Let 's Be Frank: Stop Normalizing Deviance

编者按：本专栏作者以探长弗兰克(Inspector Frank)的笔名撰文，对他在整个职业生涯中所目睹的一切，提供了第一手的、坦率的看法。他分享这些经验和观点的目的是鼓励读者更深入地思考他们做了什么，为什么要这样做，以及他们的决定可能产生的影响。

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我们每个人都有自己的风险阈值。我们每天都做风险评估，将评估结果与我们自身的风险阈值进行权衡。我曾看到过用开私家车作为例子来解释这个概念。它是这样的:

1. 北美的大多数人都开车——可能是在上班的路上，也可能是工作的重要部分，也可能是度假的时候，等等。
2. 每次你准备开车去某个地方，你都要做一个个人风险评估：天气安全吗，车的状况好吗，我可以开车吗，等等。？
3. 如果，根据你的个人风险阈值，风险似乎是可以承受的，你就上车开车。

显然，我们有时会“忽视”风险，因为我们过去曾冒过风险，但没有产生不良影响。例如，如果你经常在严重的暴风雪中开车，但从未发生过事故，那么你可能会开始对该活动进行风险评级，将其视为比实际风险更低的活动。这是一种“反常的正常化”。

社会学家戴安·沃恩(Diane Vaughan)在20世纪80年代末回顾挑战者号航天飞机爆炸事件时开始使用“异常正常化”一词。沃恩将“偏差正常化”描述为，当一个组织内的人对偏差行为变得如此麻木不仁，以至于偏差不再感觉是一种风险时，就会发生这种情况。沃恩将其定义为一个过程，一个明显不安全的做法，如果它不会立即造成灾难，就会被认为是正常的。

沃恩指出，挑战者号灾难的根本原因与NASA官员一再选择驾驶航天飞机有关，尽管O型环存在已知的危险设计缺陷。他们之所以继续飞行，是因为航天飞机一直恢复良好（直到它没有恢复）。

这显然是个大问题。不仅是个人风险，还有我们工作的公司的组织风险。但是为什么会发生“异常的正常化”呢?

从我自己的经验和阅读有关这个问题的文章来看，我认为有多种原因。但这里有一个有趣的问题需要考虑:作为人类，“偏差正常化”真的是我们的操作参数吗?作为在工业环境中工作的个人，我们都知道安全规则和安全的做事方式，但我们中有多少人在工作环境之外抄近路?

我知道我们都这样做过。我相信你在家里站在摇摇晃晃的椅子上换灯泡，或者在没有安全设备的情况下爬上屋顶。我认为，偏离标准比我们愿意承认的更正常。你已经做了个人风险评估，并在知情的情况下决定在高风险区域行动，因为你已经将异常常态化了。

想想看，我在高中上过一门基础的商业经济学和金融课程，老师说了一些让我困扰了很多年的东西。我们在讨论如何经营小公司，然后让员工从公司偷东西。他说,“如果你建立了一个商业金融系统，允许人们从你那里偷东西，或者认为他们可以从你那里偷东西，然后逍遥法外，那么你就是错的人他接着详细说明，如果保护措施无效，无法阻止盗窃的发生，那么你(作为企业主)就是搞砸的那个人。

他的话一直伴随着我，因为我看到了同样的问题，即当我们构建复杂系统以确保事情按其需要的方式完成时，人们会“逍遥法外”。这是否意味着所谓的“偏差正常化”实际上是标准条件？这是否意味着我们真正需要的是“正常化”遵守规则（或“不越轨规范化”）？

在我进一步讨论这个问题之前，让我们考虑一下“异常的正常化”机械完整性我相信你们以前见过，但我能回忆起几个在我脑海中突出的例子：

1. 我工作过的一个氢处理装置在高压反应堆流出电路中有喷水管，这对腐蚀控制至关重要。在30年的操作中，它们从未被检查过，主要是因为拉它们很困难(由于位置和由于涉及的压力造成的法兰的巨大)。此外，从操作到维护的所有人都说注水工作正常，所以不需要看管柱。在这种情况下，正常的“异常”偏离了执行良好的检查计划，以确保设备的完整性，这对电路的腐蚀保护至关重要。当我们最终把他们拉出来的时候，没有任何问题，这让每个人都意识到偏离检查计划是可以接受的。这意味着没有检查其他加氢装置的出水注入管。这导致了几年后在另一个单元的一次险些失败，当时注射管失效，并改变了混合条件，使注入水没有适当稀释流出流中的污染物。这更多的是由于运气而不是任何质量检查计划。
   
   
2. 我曾在一个矿井工作过，在那里，由于湿度和开采的产品残渣，任何未涂涂层的钢在地上加工建筑中的腐蚀都是一个巨大的问题。新的钢结构会被涂上涂层，但涂层很快就会失效，在相当短的时间内就会发生严重的腐蚀。更糟糕的是，在新工人进入工厂的培训中，工作人员被警告不要在没有检查扶手的情况下靠在扶手上。在这种情况下，正常的偏差是整个工地的接受，即保证你安全和支撑加工设备的结构可能处于崩溃的边缘。最终，一次受伤改变了每个人对可接受风险的看法。

事实上，我想不出任何个人经历中“反常的正常化”有好的结果。

下一个合乎逻辑的问题是“为什么个人和组织认为违反规则是可以接受的?”可能有很多原因，但在设备完整性方面，我听到了以下变化:

• “这项工作没有必要，我们现在正在努力省钱。”
• “完成这项任务太繁重了，‘榨汁不值得’而且我们对这台设备的周转期很紧。”
• “这些指导文件是为没有经验的人准备的;我们是一个强大、成熟的组织，过去从未遇到过这些问题。”
• “这一次，我们将让计划中的检查不了了之;明年当工厂再次停工时，我们可以做那项工作。”
• “那些行业/API/企业标准只是指导方针;我们不需要一直跟着他们。”
• “我工作过的其他地方在检查计划中没有这样做;这纯粹是浪费时间。”
• “我们从来没有这样做过，也从来没有遇到过问题，所以我们为什么要现在做呢?”

如果有风险阈值,我们已经将其作为一个组织,和我们选择标准化偏差和交叉风险阈值没有任何合理的评估或原因,那么我们作为完整性人员设置自己的失败,并可能有一个失败的设备我们是负责维护。

当涉及到建立和维持有效的正直程序时，也许我们需要做的是从另一个完全不同的角度来看待这种“偏差的正常化”。

如果我们理解偏差会导致可接受风险阈值的提高，并且比我们愿意承认的要正常得多，那么我们就必须改变这个概念。

作为正直的人，我们应该把“一致性正常化”作为我们的座右铭，把“卓越正常化”作为我们的目标。然而，这需要我们组织的所有级别都愿意接受挑战。

如果你的组织文化没有积极地与偏差作斗争，那么偏差很可能成为常态。我所处的工作环境中没有发生或不接受异常的正常化。他们的做法有什么不同？

第一点也是最重要的一点是，就像我上面说的，公司的各个层次都愿意接受挑战，管理层也积极推动在关键决策上接受挑战。许多管理人员不善于接受挑战，所以在企业文化中实现这一点肯定不容易。

这里有一些事情要考虑，当您的组织正常化异常的潜力:

1. 在已知偏差期间，不要让过去的成功重新定义您的风险阈值并成为可接受的绩效（即，“我们过去从未遇到过这个问题，我们会很好”的态度）。
2. 要求用程序保护的系统被证明是安全的，可以在可接受的风险水平下运行，而不是相反。
3. 让持相反观点的人看看你的风险评估。有时，团队中的每个人都不能提供确保事情在可接受的风险阈值内运行所需的检查和平衡。
4. 保持您的完整性系统与设施的日常操作分离。生产是王道，但设备的完整性应该“守护大门”，防止泄漏，并使设备运行在可接受的风险阈值之下。有时，完整性检测可能需要计划外停机，这将影响生产。

当我们允许“偏差正常化”发生时，就会以一种不受控制和管理的方式提高我们组织的风险阈值。与其为此担忧，我们应该努力实现一种“卓越正常化”，在这种状态下，我们明知故犯，不接受通过偏差来提高风险阈值。

套用我的高中老师的话，如果你的诚信计划和组织文化允许员工走捷径或偏离，那么这将成为未来风险阈值的可接受增加，那么问题不在于他们，而在于你的系统。