让我们坦诚:过程安全管理的开始:Flixborough灾难- 1974年6月1日

编者按:本专栏作者以弗兰克探长为笔名，提供了他在整个职业生涯中所目睹的第一手、坦率的观点。他分享这些经验和观点的目的是鼓励读者更深入地思考他们所做的事情，他们为什么这样做，以及他们的决定可能产生的影响。

188游戏平台下载Inspectioneering致力于保护匿名作者的匿名性。然而，我们确实要求这些贡献者遵守与那些以自己的名义写作的人相同的编辑标准。在此，我们了解作者的身份，并就作者发表的作品保持沟通。如果您对本文有任何问题、反馈或担忧，请发送电子邮件至befrank@188游戏平台下载www.bdglory.com我们会把你的信件转交给合适的人。

是环己烷装置的故障导致了1974年6月1日星期六1653时发生的爆炸。

反应堆回路的一次重大液体泄漏导致了一大片易燃碳氢化合物云的迅速形成。当它遇到点火源(可能是附近的氢转化炉)，就会发生大规模的燃料-空气爆炸。工厂控制室倒塌，18人全部遇难。另外9名工地工人死亡，一名送货司机因心脏病发作在车内死亡。28人当场死亡，36人受伤。现场外，另有53人受伤。火灾发生在现场，10天后仍在燃烧。事发地点方圆一英里内约有1000座建筑受损，斯肯索普(3英里外)也有近800座建筑受损;35英里外都能听到爆炸声。

我已经开始把Flixborough灾难作为一个安全话题，尽管这场灾难发生在近48年前。为什么?因为人会忘记，这仍然是一套值得学习的好经验。

这一事件一直被认为是推动过程安全管理(PSM)理念向前发展的重大事件之一。首先在欧洲，然后在世界其他地方。我一直发现Flixborough很有用，它能让人们参与到对PSM的讨论中，也能让初级检查员对了解他们正在使用和参与的系统为什么存在感兴趣。

另外:作为人类，我们总是会转过头去看车祸，尤其是当我们与车祸无关的时候……

Flixborough工厂是一家由Nypro UK所有的化工厂，该公司是荷兰国家矿业公司(DSM)和英国国家煤炭局的合资企业。它最初是用来从附近一家钢铁厂焦炉的副产品中生产化肥的。1967年，它被改造为生产己内酰胺，一种用于制造尼龙的化学物质。在初始转化过程中，苯酚加氢制得己内酰胺。1972年，帝斯曼推动使用他们的一种从环己烷生产己内酰胺的工艺。这个过程是DSM的专利。

这个过程包括将环己烷加热到大约311华氏度，然后让它通过一系列的六个反应堆。反应本身是环己烷在空气催化下氧化，生成环己酮和环己醇的混合物，通常称为KA(酮/醇)混合物。反应在6个容器中进行，每个容器容纳约20吨物质。在离开最后一个反应器时，反应产物被去除，未反应的环己烷被重新加热并再次通过。

在爆炸发生的两个月前，5号反应堆被发现泄漏。当绝缘材料被剥离后，在反应堆的低碳钢外壳上可以看到一条延伸约6英尺的裂缝。随后DSM对裂纹进行了检测，确定了低碳钢覆层发生硝酸盐应力腐蚀裂纹的原因。这种硝态氮应力腐蚀开裂被认为是由于喷洒硝态氮处理的冷却水作为稀释和分散小泄漏的一种手段。

为了维持生产，他们决定在维修期间绕过5号反应堆。在四号反应堆和六号反应堆之间安装了一条临时旁通管。因为反应堆安装在一个类似楼梯的地方，这个管道不是直的，而是有两个弯。该管道的直径为20英寸，而通常用于连接反应堆的短管道的直径为28英寸。直径同样为28英寸的风箱被安装在每个反应堆之间，这些风箱被留在临时管道的两端。在工厂于四月一日重新启动后，这条临时旁通管道在两个月内运作良好。

然而，工厂因其他泄漏而关闭，在启动过程中，工艺压力略有上升，从125 psi上升到129 psi。由于这种轻微的压力上升的作用，产生的弯矩强得足以撕裂风箱。临时管道随着流量的变化而扭曲，风箱在剪切应力的作用下破裂。由于风箱破裂，大量环己烷从风箱孔中逸出，形成环己烷蒸气云团，继而引起爆炸。

至少这是目前对发生的事情的思考过程，这需要一段时间。调查结果多年来一直备受争议，现在大多数专家都认为，最初的政府调查存在一些根本性的缺陷。

以下是一些值得考虑的有趣点:

• 设计临时管道的工人不是专业工程师。所做的唯一计算是装配所需的承载所需流量的能力。没有进行计算以确定波纹管或管道是否能承受施加的力。
• 没有参考相关的英国标准或任何其他公认的标准。没有参考风箱制造商发布的设计师指南。除了在车间的地板上用粉笔画的外，没有画管子。
• 临时管道的支撑是一个脚手架结构，管道就放在上面，没有固定下来。因此，支撑结构不能提供足够的强度来承受弯曲应力。
• 当决定改变工艺条件时，没有进行过程分析或变化类型功能的管理(虽然当时还不存在PSM，但执行“假设”情景分析的想法在一些石化公司中是常见的)。
• 火源可能是一段距离外的天然气重整炉。据估计，在点火前的50秒内，有30-50吨环己烷逃逸。

最初的调查委员会使用上述陈述的主要原因是“人为错误”。关于故障的确切原因以及是否有可能是外部爆炸导致旁路线路故障，存在一些争议。

他们之所以很难把事情拼凑起来，其中一个原因是，所有相关的操作人员都在爆炸中丧生，所有相关的记录和仪器历史也在爆炸中被摧毁。

这是调查委员会的官方总结声明:

“然而，我们相信，如果我们建议的步骤得以实施，发生任何类似灾难的风险将会降低，尽管这种灾难已经很遥远。我们使用“已经遥远”这个短语是经过深思熟虑的，因为我们希望明确表示，我们没有发现任何迹象表明，按照最初的设计和建造，工厂会产生任何不可接受的风险。这场灾难完全是由于在设计和安装一辆改装车时出现了一些不太可能的错误而巧合造成的。这样的错误组合不太可能再次发生。我们的建议应该确保不会再次发生类似的组合，即使发生了类似的情况，也会在发生任何严重后果之前发现错误。”

英国人民基本上被告知事故是一次性的，不应该再发生。然而，世界各地的过程安全从业者认为，爆炸不是基本工程设计错误的结果，而是一个潜在原因的多个实例的结果。这导致了工厂安全程序的完全失败，包括没有让中小企业和/或有经验的人员参与管理变化的程序缺陷。

在我工作过的许多设施中，我仍然认为这是一个问题，这意味着从Flixborough中学到的教训仍然是相关的，需要被记住。

“进步远非变化，而是取决于记忆力。当变化是绝对的，就没有改进的存在，就没有可能改进的方向;当经验不被保留，就像在野蛮人中间那样，婴儿期是永久的。那些不记得过去的人注定要重蹈覆辙。”

——乔治·桑塔亚纳(哲学家、诗人、小说家)