华盛顿特区,2011年1月27日——美国化学品安全委员会(CSB)今天发布了一份关于2008年德克萨斯州休斯顿固固尔轮胎和橡胶公司热交换器破裂和氨泄漏的案例研究报告,指出了设施应急响应培训方面的差距,并呼吁加强对现有行业规范的遵守。
事故发生在2008年6月11日,当时热交换器的超压导致热交换器剧烈破裂,撞击的碎片击中并杀死了一名走过该地区的固特异员工。热交换器中含有加压无水氨,这是一种无色有毒的化学物质,在合成橡胶生产中用作冷却剂;五名工人暴露在破裂释放的氨中。
在事故发生的前一天,维护工作需要关闭热交换器上的几个阀门。CSB调查人员发现,工作人员关闭了一个将换热器与安全阀隔离的阀门,以更换位于安全阀下方的爆破片。
第二天,大约早上7点半,一名操作员关闭了另一个阀门——这个阀门堵塞了第二个自动压力控制阀,开始用蒸汽清洗工艺管线。没有意识到隔离阀也关闭了——因此没有办法缓解换热器中的多余压力,压力继续增加,直到热交换器剧烈爆炸。
管理人员命令工厂人员撤离。然而,CSB调查人员发现,在事故发生当天,员工跟踪系统运行不正常,因此很难迅速查明所有员工的情况。
公务员事务局发现,电脑化的电子员工证追踪系统出现故障,导致主管人员未能立即检索其所在区域的人员名单,因此必须编制手写名单。下午1点20分左右,一名业务主管在评估事故地区的损失时,发现一名受了致命伤的员工被埋在一个光线昏暗的废墟中。CSB案例研究指出,由于受致命伤的雇员是应急小组的成员,因此她不在疏散集结点并不被认为是不寻常的。
CSB主席Rafael Moure-Eraso说:“由于缺乏对工人人数的培训和演习,没有注意到这名工人的缺席。工厂人员没有得到有效管理这一紧急情况的适当培训。公司的程序要求每年进行四次例行的疏散和原地避难演习,但在事故发生前的几年里,这类演习都没有举行过。管理层对公司程序的遵守本应使所有员工之间进行有效沟通,并建立更健全的应急响应结构。”
报告还指出,维修人员和作业人员之间没有适当地沟通维修工作活动,导致随后的轮班没有得到减压管线隔离的通知。
CSB的最终报告概述了一些经验教训,包括需要遵守现有的美国机械工程师协会(ASME)锅炉和压力容器规范。
CSB调查主管罗伯特·霍尔说:“我们发现,如果操作人员遵守ASME规范,事故可能就不会发生。至关重要的是,在整个维修过程中,工作人员要持续监测孤立的减压系统,并在工作完成后立即重新打开堵塞的阀门。”
CSB的报告指出,ASME规范规定“应持续提供超压保护……当容器有可能因压力源而超压时。
CSB是一个独立的联邦机构,负责调查严重的化学事故。该机构的董事会成员由总统任命,并由参议院确认。CSB调查化学品事故的所有方面,包括物理原因,如设备故障,以及法规、行业标准和安全管理系统的不足。
该委员会不发布传票或罚款,但会向工厂、行业组织、劳工组织以及OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。
公务员事务局的最终报告,包括可在www.csb浏览。gov。
欲了解更多信息,请联系公共事务专家希拉里·科恩,电话:202-261-3601,或桑迪·吉尔莫,电话:202-261-7614,电话:202-251-5496。
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