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CSB发现致命的2009 NDK爆炸是由高压血管的应力腐蚀破裂引起的。水晶制造商未能检查或测试船只,并注意较早警告公众的风险

美国化学安全委员会,2013年11月14日

伊利诺伊州罗克福德,2013年11月14日 - 2009年12月7日发生的爆炸事件发生在伊利诺伊州贝尔维德尔的NDK水晶制造公司,在伊利诺伊州Tollway附近的加油站附近的加油站造成致命伤害卡车司机压力容器,多年来一直没有吸引力。研究结果已在美国化学安全委员会(CSB)的调查报告草案中发布,并在今天在伊利诺伊州罗克福德举行的公开会议上审议,该会议距离该设施几英里。

该报告 - 一项CSB案例研究 - 计划在采用其内容和安全建议的投票之前,在董事会之前进行介绍。CSB还计划发布有关事故的安全视频,标题为“陷入裂缝”,该视频利用计算机动画描述了事件和调查结果的顺序。可以在www.csb.gov或www.youtube.com/USCSB上查看CSB视频。

剧烈破裂发生在2号血管中,该容器正在极高的压力和温度下生长合成石英晶体。建筑物的一块钢吹了650英尺,撞到了回到他的车辆的驾驶员。另一件作品 - 重8,000磅以上的船只碎片 - 撕裂了设施的墙壁,跳过了附近的停车场,撞到了一家汽车供应公司的墙壁,那里有70人正在工作;但是只有一个受伤。

CSB主席Rafael Moure-Eraso说:“多年来,NDK忽略了安全建议,并警告说,它应该定期检查船只的内墙。由于这些船只不符合公认的国家压力船法规的要求,因此伊利诺伊州允许在特殊豁免下安装三艘船。这样一来,这些船只被错误地投入了“非腐败”服务。船只的制造商 - 包括几年后爆炸的船只 - 建议年度检查,但NDK和国家都没有进行检查。这使一场近乎不适的灾难造成了运动。”

CSB发现,NDK Crystal忽略了第三方安全审计师的直接警告,其保险公司在2007年1月从另一个类似的压力船的盖子上盖上了热,腐蚀性材料的泄漏后,其保险公司的保险承运人呼叫。顾问得出的结论是由于该船的不当设计,制造和材料选择,确定四艘船正在经历压力腐蚀破裂,并建议不要将设施的八艘船中的任何船只返回。

保险顾问警告说,“可能会有更多的灾难性情况”,特别是在加油站命名了公共死亡或受伤的危险,在2009年,卡车司机将在2009年丧生。但是NDK从未建立内部船舶检查计划,也没有对船只将其返回服务之前。在有关事故的CSB案例研究中,研究人员指出,在高压和温度下,原始开采的石英或二氧化硅与腐蚀性氢氧化钠溶液混合。与钢容器的最终反应在容器壁的内部形成了一层称为Acmite的铁硅酸盐,该公司认为该硅酸盐将保护血管免受腐蚀。然而,尽管警告说实际上可能正在发生腐蚀,从而导致一种称为应力腐蚀破裂或SCC的现象,但NDK仍在不进行推荐检查的情况下继续操作船只。

CSB首席研究员约翰尼·班克斯(Johnnie Banks)说:“在综述了冶金测试数据之后,CSB发现了有力的证据表明,在血管碎片的内径和附近开裂。裂缝降低了血管材料的韧性,最终导致了巨大的缺陷,导致灾难性失败。应力腐蚀破裂是导致裂缝的可能发生故障机制。如果NDK进行了定期检查,它将发现Acmite涂层并不能保护船只墙。”

CSB发现,伊利诺伊州锅炉和压力容器安全委员会 - 在错误地指定NDK船只进行非腐蚀服务之后 - 没有进行内部检查。该州对2003年,2006年和2009年失败的船只进行了三次检查(事件发生前不到三个月),但这些检查仅集中在可访问的外表面上,并且没有寻找内部腐蚀。

调查确定,这些船只不符合美国机械工程师学会(ASME)锅炉和压力船舶法规的要求,该法规提供了州和联邦监管机构(包括伊利诺伊州)采用的法规和标准。该报告发现,八英寸厚的NDK容器墙超过了推荐的极限 - 七英寸,使其在制造过程中可能太厚,无法进行适当的热处理。研究人员露西·史蒂亚洛·泰勒(Lucy Sciallo-Tyler)说:“ 2007年和2009年事故的证据表明,NDK的壁厚过多导致制造不当,并导致了导致灾难性破裂的冶金损伤机制。”

调查还检查了分区法律,该分区法律允许在伊利诺伊州收费公路绿洲和其他附近企业附近建造NDK Crystal,包括汽车供应公司。CSB发现NDK的财产是为汽车修理店或伐木场等企业划分的“轻型工业”。调查人员确定,NDK应该被认为是“重工业”,即炼油厂,金属和矿石制造和肥料制造。但是,CSB没有发现NDK告知Belvidere市的压力容器将以极高且潜在的危险温度和典型的重工业压力运行。

主席Moure-Eraso说:“ NDK在2001年建造时没有被确定为附近社区的潜在风险。在此和其他CSB调查中,我们表示担心,允许在附近或建造潜在的危险化学设施继续在公共设施附近运营。特别是在公众可​​能受到威胁的地方,公司应更加关注近距离错过和其他警告,以阻止灾难性的事故。”

首席调查员银行说:“我们的报告列出了八个关键发现,总而言之,这表明监管矛盾的结果和面对明确警告时未检查问题的文化。NDK没有验证船舶涂层的完整性;监管机构错误地指定为“非腐蚀性”; NDK即使被告知腐蚀后也没有检查船只。即使在建议这样做的建议之后,该公司也没有进行检查,该船只的设计师比其他任何人都更了解设备。”

CSB报告向船舶法规和监管机构以及NDK提出了八项安全建议。

自事故发生以来,该公司没有恢复运营。但是,如果它打算重新启动,CSB呼吁伊利诺伊州消防元帅办公室禁止NDK使用其现有压力船进行水晶生长行动。董事会呼吁公司确保严格证明任何重启过程比现有的过程更安全,并且NDK委员会对所有潜在的异地后果,紧急计划和响应计划的设施进行了研究,与每种失败情况有关并向城市和州提供研究副本。

CSB建议元帅办公室看到该州的压力船批准过程确定腐蚀和类似的恶化机制,并确保定期检查。

CSB建议美国机械工程师学会修改其锅炉和压力容器代码,以包括特定的材料厚度限制,以防止环境诱发的损坏。

该报告还建议NDK Crystal实施一项计划,以确保船舶内部涂层的持续完整性,并根据《美国石油研究所的压力船检验法》实施年度检查和纠正措施计划。

CSB是一个独立的联邦机构,负责调查工业化学事故。该机构的董事会成员由总统任命,并由参议院确认。CSB的调查研究了化学事故的各个方面,包括设备故障以及法规,行业标准和安全管理系统等物理原因。

董事会不发出引文或罚款,而是对OSHA和EPA等工厂,行业组织,劳动团体和监管机构提出安全建议。访问我们的网站www.csb.gov。

有关更多信息,请联系Communications Manager Hillary Cohen,Cell 202-446-8094或Sandy Gilmour,公共事务,Cell 202-251-5496。


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