CSB发现导致埃克森美孚炼油厂爆炸的安全缺陷

正在进行的调查美国化学安全委员会(CSB)2015年2月18日，位于加州托伦斯的埃克森美孚炼油厂发生爆炸，暴露出多个流程安全管理缺陷，导致了这起事故，并险些酿成严重事故。

该委员会准备于2016年1月13日星期三下午5点在加州托伦斯市政厅举行的公开会议上听取调查人员的初步调查结果。在员工介绍之后，董事会将听取埃克森美孚代表、托伦斯炼油厂行动联盟和一个专家小组的意见，他们将讨论加州新的工艺安全管理改革。该小组将包括来自加州/OSHA、加州/EPA、美国钢铁工人联合会、西部国家石油协会和蓝绿联盟的代表。

在埃克森美孚(ExxonMobil)，炼油厂的静电除尘器(ESP)发生爆炸，导致两名工人受伤。ESP是一种用于控制空气污染的设备。由于几天内发生的一系列事件，ESP内部积聚了大量的碳氢化合物，导致爆炸将大量的催化剂粉尘分散到距离设备一英里的地方。

CSB还发现，爆炸产生的大块碎片被扔到了炼油厂的其他装置中，直接包裹在ESP周围。其中一块碎片击中了炼油厂烷基化装置的脚手架，险些击中一个装有数万磅改性氢氟酸(HF)的容器。CSB确定，如果碎片击中了储罐，破裂是可能的，导致极具毒性的改性氟化氢被释放到邻近社区，这可能是灾难性的。

CSB主席Vanessa Allen Sutherland说:如果发生释放，氢氟酸会对人口和环境造成严重危害。氢氟酸蒸发后凝结成小液滴，形成密集的低洼云，沿着地面移动数英里，对暴露在空气中的人的呼吸系统、皮肤和骨骼造成严重损害，有可能导致死亡．”

加州的托伦斯是一座多功能城市，工业区直接毗邻居民区。在埃克森美孚炼油厂方圆3英里内，有33.3万居民、71所学校和8家医院。在托伦斯这样一个人口稠密的地区，储存在埃克森美孚的改装HF的大量释放有可能对许多社区成员造成严重伤害或死亡。

萨瑟兰主席说:如果飞行的碎片击破了改装的氟化氢燃料箱，这次事故可能会严重得多。我们期待在公众会议上听到社会各界的关注．”

那些无法出席会议的人可以在以下链接观看网络直播:http://livestream.com/CitiCABLE

CSB调查人员在多次自愿要求和传票之后，仍未得到埃克森美孚公司的合作，未能按照要求提供涉及烷基化装置和改性氟化氢的险些事故的信息。截至目前，CSB对发出传票的要求，有49%没有回应或回应不完整。萨瑟兰主席说:尽管面临这些挑战，该团队仍在完成调查工作方面取得了长足进展，包括对这次险些相撞事件的分析．”

最终导致炼油厂爆炸的一系列事件始于2015年2月12日，当时一个名为膨胀器的设备出现问题，导致炼油厂的催化裂化装置(FCC)进入闲置状态，即安全停车状态。

随着催化裂化装置的关闭，蒸汽被强制进入反应器，以防止碳氢化合物从主蒸馏塔回流。在事故发生的当天早上，蒸汽通过膨胀器的一个开口法兰泄漏，导致操作人员无法继续进行维修工作。它穿过了连接反应堆的一个泄漏的滑阀。

一名外部主管随后减少了被强制进入反应堆的蒸汽量，以便工作能够继续。然而，当时工人们并不知道碳氢化合物正从相互连接的设备中泄漏到主蒸馏塔中。随着蒸汽压力的下降，碳氢化合物流回反应堆，通过泄漏的滑阀流出，最终进入ESP，在那里碳氢化合物找到了点火源，并发生爆炸。

虽然对2015年2月18日爆炸事件的调查仍在进行，但调查人员已经确认了多起爆炸事件过程安全管理导致事故的缺陷。为了使FCC单元恢复工作，埃克森美孚决定他们需要偏离一些现有的程序。这需要一个称为方差的文档，它是对正常操作程序的书面临时偏差。使用的方差是在2012年创建的，以解决扩展器的问题。CSB调查人员发现，埃克森美孚在实施这种过时的差异之前没有进行管理变更审查，即使FCC部门的条件在过去三年发生了变化。

此外，ExxonMobil没有进行充分的过程危害分析，这可能会对油气流动产生更有效的防护措施，比如对主精馏塔进行盲化或去库存化。调查负责人Mark Wingard说:虽然我们的调查发现了两种不同的工艺危害分析，认为可燃混合物会在静电除尘器中点燃，但炼油厂没有实施有效的安全措施来减轻这一威胁．”

未能对这种非常规工作进行变更审查管理或进行危害分析的情况与CSB其他炼油厂调查的情况类似，包括2012年8月6日，加州里士满雪佛龙炼油厂发生火灾．那场火灾危及19名工人，并导致1.5万多名居民被送往医院接受治疗。在关于那次事故的最终报告中，CSB提出了对加州炼油厂监管方式进行实质性改革的建议。该机构还将过程安全管理改革列入其最想要的安全改进清单。

自那以后，加利福尼亚州一直致力于修订和加强其炼油厂的安全要求，并起草了一项新规定，以解决CSB雪佛龙报告中提出的众多问题。萨瑟兰主席说:CSB继续倡导其过程安全管理建议，并监测加州的发展。我期待在我们的公开会议上听取专家小组成员关于加州改革的意见。该州正在采取的行动是美国目前正在发生的最实质性的安全改进．”

关于公务员事务局

CSB是一个独立的联邦机构，负责调查严重的化学事故。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院批准。CSB的调查调查化学事故的各个方面，包括物理原因，如设备故障，以及法规、行业标准和安全管理体系的不足。该委员会不会发出传票或罚款，但会向公司、行业组织、劳工团体以及OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。请浏览我们的网站，www.csb.gov．

如需更多信息，请联系公共事务专家肖娜·劳霍恩public@csb.gov或通过电话:(202) 384 - 2839．