CSB发布2015年特拉华精炼公司化学品泄漏和山火安全公告

美国化学品安全委员会公布了调查结果及一份名为“在准备工艺设备进行维护时预防事故的关键教训这是由于2015年特拉华州特拉华市特拉华城炼油公司的碳氢化合物泄漏和火灾导致一名工人受伤。

CSB主席Vanessa Allen Sutherland说:“CSB调查的事故中，超过三分之一发生在维修活动期间，最终导致86人死亡，410人受伤。＂

2015年11月29日，特拉华城炼油公司(Delaware City refinery Company，简称DCRC)的烷基化装置操作人员正在准备设备进行维护。在进行这项工作之前，操作人员必须首先排放和隔离一段预定更换的管道，关闭阀门以阻止碳氢化合物流入管道。

然而，操作人员了解到，隔离管道一侧的一个阀门泄漏，因此无法正确密封，这导致工作人员将隔离扩展到下游的一个阻塞阀。这一扩张并未引发额外的危险评估。下一个可用的阀门包括原始隔离计划中没有涉及的附加设备，需要将其排干，以确保完全清除可燃碳氢化合物。

公务员事务局确定事发当日的工作并非例行公事。那天晚上，在打开下水系统的排水阀后不久，夜班操作员回忆说，他听到一声“砰”的一声，突然看到一堵火墙向他冲来。他在山火中受了二、三级烧伤。

监督调查员Johnnie Banks说:“在事件发生之前，DCRC没有准备设备进行维护的一般程序，也没有将这些设备撤出服务的程序。如果DCRC在开始这项工作之前就发现并解决了潜在的危险，这起事故就不会发生。”

CSB的调查证实五个安全课可应用于许多高风险设施:

1. 与维护相关的非常规操作任务应该有标准的操作程序，包括排空、去污、清洗、蒸、清洗和排水设备和容器等任务。
2. 对于所有设备准备活动，在开始工作之前制定一个需要预先计划和危险识别的过程。
3. 当在维护工作之前隔离设备进行排空或去污活动时，避免依赖单块阀。总是考虑更多的隔离防护措施，如双挡或百叶窗。
4. 当设备准备任务或隔离计划因阀门泄漏或条件变化而需要修改或扩充时，应评估其危险性。
5. 使用封闭系统，如罐、桶、照明弹等，以控制有害能量的排放或释放，以便隔离设备进行维护。

萨瑟兰主席说:“非常规操作需要特别注意。本安全公报的五个主要经验教训将有助于确保识别危险，并解决其问题，以促进在类似活动中更安全的操作。＂

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关于公务员事务局

CSB是一个独立的、非监管的联邦机构，负责调查严重的化学事故。本局调查化学品事故的所有方面，包括设备故障等物理原因，以及法规、行业标准和安全管理制度的不足。该委员会不发出传票或罚款，但会向工厂、行业组织、劳工组织和OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。访问我们的网站,www.csb.gov．

欲了解更多信息，请联系公关经理希拉里·科恩，电话202-446-8094或邮件public@csb.gov。