根本原因分析(RCA)是一个使用几种解决问题的方法来确定问题来源的过程。分析首先回答问题何时、如何以及为什么会发生，并实现有效的解决方案以确保问题不再发生。有时，RCA过程突出了组织中需要改进的其他领域，并提供了消除未来问题的机会。没有一种方法可以成功地执行根本原因分析。相反，它鼓励创造性和批判性思维，以发现导致最初问题的所有可能原因。在这个过程中可以使用许多解决问题的工具和策略。下面是对RCA过程的介绍。

如何进行根本原因分析

步骤1。定义问题

第一步是明确界定问题。这包括识别正在发生的事情以及识别问题的“副作用”。副作用可能是由一个或多个潜在问题引起的，因此，在收集到更多信息之前，应同等重视。一旦收集到更多的信息，就可以按紧急程度对副作用进行优先排序。

步骤2。收集数据

收集和解释大量数据可能是一项艰巨的任务，通常是RCA过程中最长的步骤。因此，将数据收集分为几个阶段是有益的。应该立即收集有关问题发生的地方、问题发生的时间以及问题对外部因素的影响的信息。后者决定了问题的重要性。外部因素的例子包括人员安全、环境安全、设备和收入。数据收集的下一个阶段为分析因果关系提供信息。这包括对所调查的设备或系统的历史、所涉及的团队成员以及所采用的组织策略的全面数据采集。

步骤3。确定因果关系的因素

一旦调查人员对收集的定量和定性数据感到满意，就会考虑所有可能的原因。三种主要的原因是设备故障或故障、人为错误和/或组织策略中的缺陷。然而，仅仅停止调查最明显的原因是不够的。问题通常是由这些因素中的一个或多个引起的，或缺乏这些因素，并可能导致根本问题。

组织数据的最简单方法并与因果关系进行连接是创建视觉映射。地图清楚地识别导致问题的根本原因和事件序列。此外，地图可能针对下游改进领域的机会。例如，如果步骤1中定义的问题涉及加氢处理过程单元，则分析人员可以确定消除异构化或烷基化单元下游问题的方法。

步骤4。制定和实施战略解决方案

在RCA进程的最后阶段，确定了根本原因，分析师开始制定战略解决方案。有效的RCA解决方案是涉及所有利益相关者的解决方案，并对设备的可靠性，运营成本，环境甚至公司声誉产生积极影响。此外，有效的解决方案是对新战略的因果因素重新调整因素的解决方案。考虑一种设备的一个例子，该设备需要由于不可破坏的腐蚀损坏而被撤销。根本原因决定是检查间隔不适合组分的年龄。该解决方案可以是更换设备并实施一种重新考虑设备生命周期的各个阶段的检查间隔的策略。此外，需要在新的常规检查战略中进行工程师，运营商，检查员，维护和管理人员培训。

解决方案对每个组织都是独特的。一个已经集成到许多组织策略中的广为人知的策略是改善。改善更多的是一种哲学而不是一种战略，但是它促进了全公司的参与持续改进．这意味着小行动的积累可以改善工作场所的活动。如果工作场所的每个人都参与进来，公司将经历生产的增长，并将能够防止未来发生失败。

根本原因分析工具

下面是两个常用的RCA工具，用于识别因果关系(上面的第3步)。然而，有许多方法可以成功地确定根本原因，这里没有提到。其他故障分析工具包括失效模式及影响分析(FMEA)，影响分析和风险分析。

5个小时

5 Whys方法是一种用于快速确定问题来源的技术。这种方法从一个问题开始，在每个答案之后问为什么。顾名思义，为什么要问五次，以便挖掘问题的深层原因。下面演示了一个5为什么分析示例:

问题当前位置炼油厂“X”不得不关闭工厂。

为什么？毒性流体从管道泄漏到植物中。

为什么？腐蚀下的绝缘在管道上创造了一个洞。

为什么？它在很长一段时间内都没有得到治疗。

为什么？运营商不了解损坏。

为什么？操作/检查人员未执行常规操作检查．

从这个例子来看，人们可以看到有几个改进机会领域。如果“为什么”只出现两次，解决方案将专注于绝缘下的腐蚀。然而，进一步的质疑表明，真正的原因缺乏常规检查。5个WHYS方法是一个强大的工具，应该询问多个问题来识别多个根原因。

因果图

因果图，也称为鱼骨图，是一种常用的可视化过程的工具。有时，石油和天然气行业将这些图表称为C&E图表。图表由代表问题的一条水平线(“主干”)构成。与鱼骨图的主干相交的有角度的线组织了几个因果关系场景。原因一般可以分为六类:环境、方法、机器、材料、人和测量。在每个原因下面列出了可能的影响。

下面是一个如何构建鱼骨图的简化示例。实际上，这些图可能要复杂得多，并包括前面提到的六个类别。在这个例子中，一个精炼厂正在分析根本原因是什么氢致开裂在低温压力容器中。

基于5个WHYS分析和鱼骨图，可以看到一个主要的根本原因是计划生意外的常规检查。鱼骨图也说明了188188金宝搏 (NDT)方法无效。进一步的调查证实了这一点超声波测试方法（例如，相阵超声波测试或飞行时间衍射)将成为更可靠的检测和表征腐蚀的方法。因此，解决腐蚀问题的方法是制定压力容器的常规检测间隔时间，并为人员提供培训，以建立和操作先进的NDT方法。

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