CSB安全视频:混合连接，有毒结果

美国化学品安全委员会发布了一段新的11分钟的安全视频，描述了导致2016年10月21日有毒化学品释放在堪萨斯州艾奇森的MGPI加工厂。这段名为“复杂的联系，有毒的结果”的视频详细介绍了CSB对2016年事件调查的主要教训。

MGPI工厂生产蒸馏酒和特殊小麦蛋白和淀粉。化学物质的释放发生在硫酸无意中从一辆油罐车上卸载到工厂的一个固定次氯酸钠罐中。这两种材料合在一起产生了氯气和其他副产品，将140多人(包括工人和公众)送往地区医院，并导致数千名当地居民被要求就地避难和疏散。

主席瓦妮莎·艾伦·萨瑟兰说:高危作业，如危险化学品的运送和处理，需要严格遵守安全规程。一不小心混合就会引起化学反应，后果极其危险。我们的研究结果重申，设施需要仔细注意化学品转移设备的设计和操作，以防止类似事件的发生”。

• CSB的最终报告包括11个关键教训，并概述了可以在全国类似设施实施的明确安全改进措施。其中包括设施应评估化学品卸载设备和流程，并实施保障措施，以降低事故发生的可能性，同时考虑到可能影响设施操作人员和司机与设备交互的人为因素问题。
• 设施管理部门应评估其化学品转移设备和过程，并在可行的情况下，在过程控制系统中安装报警器和联锁，以便在紧急情况下关闭化学品转移。

首席研究员露西·泰勒补充道:“各设施需要与其化学品分销商合作进行风险评估，制定并商定化学品卸货程序，以确保职责明确。”

公务员事务局调查发现，事发当天上午，一辆油罐车抵达MGPI设施运送硫酸。一名工厂员工护送司机到上锁的装货码头，并打开了灌装线和硫酸灌装线的大门。但操作员不知道的是，次氯酸钠灌装线也被解锁了。这两条线相距只有18英寸，看起来很相似，但标记不清楚。司机不慎将卡车上的硫酸软管连接到次氯酸钠管道上，硫酸开始流入车内。由于错误的连接，数千加仑的硫酸从油罐车进入了设施的次氯酸钠罐。由此产生的混合物形成了稠密的绿色云团，在设施的东北方向移动，直到风将云团移向西北，向城镇人口更密集的地区移动。

萨瑟兰主席说:“全国各地的设施每天都能收到大量的化学品，这些化学品都是由货物罐车运送的。行业需要审查自己的安全措施，以确保每次交付都是安全的。”

CSB的最终报告向涉及该事件的公司以及县应急管理部门发布了安全建议。这些建议的重点是关于卸货程序、计划和对人员以及应急响应人员的培训的适当指导。该案例研究还重申了现有的关于控制建筑物通风指导的建议。

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关于化学品安全委员会

CSB是一个独立的、非监管的联邦机构，其使命是通过独立调查来推动化学品安全变革，以保护人类和环境。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。CSB调查化学品事故的所有方面，包括物理原因，如设备故障，以及法规、行业标准和安全管理系统的不足之处。欲了解更多信息，请联系public@csb.gov。