西雅图，华盛顿，2014年1月29日-根据CSB今天发布的报告草案，2010年4月，位于华盛顿州Anacortes的Tesoro炼油厂发生致命爆炸和火灾，原因是换热器的损坏，这是一种被称为“高温氢攻击”(HTHA)的机制，导致碳素钢管严重开裂和削弱，导致破裂。报告草案向联邦环境保护局、华盛顿州州长和州立法机构提出了意义深远的建议，要求他们更加严格地保护工人和社区免受潜在的灾难性化学物质释放的影响。
报告草稿可在www.csb.gov上查阅，征求公众意见，截止日期为2014年3月16日(周日)。请将评论发送至tesorocomments@csb.gov。我们会审阅所有收到的意见，并在公务员事务局网页上公布。
CSB主席Rafael Moure-Eraso博士表示:“2010年，Tesoro炼油厂有7人不幸丧生。”“我认为报告草案在追根溯源这一复杂事故方面做得很好:炼油厂安全文化的缺失、设备安全的行业标准薄弱、监管体系往往过于强调活动而非结果。这份报告是对炼油厂安全改革的响亮呼吁。”
通过使用复杂的计算机模型，调查发现，用于预测HTHA损伤风险的全行业方法是不准确的，设备故障发生在被认为不受HTHA影响的条件下。报告指出，该公司的安全文化存在缺陷，导致对易燃泄漏和偶尔发生的火灾采取“自满”态度。调查人员还确定，在机组启动过程中，Tesoro没有纠正危险条件的历史，也没有限制参与换热器危险非常规启动的人员数量。但由于反复发生泄漏，而且需要手动打开一系列的长绕组阀门，这些阀门需要手动旋转超过100圈才能完全打开，一名主管请求另外5名工人帮忙。所有七人都在爆炸中丧生。
CSB主席Rafael Moure-Eraso博士说:“如果公司应用固有安全原则并使用抗HTHA建筑材料来防止换热器破裂，Tesoro的事故本可以避免。这次事故与2012年8月发生在加利福尼亚州里士满的雪佛龙炼油厂的事故非常相似，在那里，管道的腐蚀在几十年里都没有被发现，直到管道破裂，危及19名被困在蒸汽云中的工人的生命，并将1.5万名社区成员送往医院。企业必须更好地预防炼油厂事故，这种事故发生得太频繁了。”
报告草案指出，主要行业协会——美国石油协会(American Petroleum Institute)的推荐做法写得“允许”，没有对防止HTHA事故的最低要求。例如，API推荐实施细则941——氢用钢——使用术语“应该”27次，“应该”只使用一次。它也不要求用户在确定设备的运行极限时验证实际运行条件，或确认施工材料的选择将防止损坏。一种依赖于设计操作条件而不是验证实际操作参数的检查策略导致了事故。
调查发现，Tesoro和业内其他公司一样，使用美国石油研究所(American Petroleum Institute)公布的尼尔森曲线(Nelson Curves)来预测热交换器对HTHA损伤的敏感性。公务员事务局认为这些曲线不可靠，因为它们使用的是有关HTHA的历史经验数据，可能不能充分反映实际的运行情况。例如，CSB对交换器的工艺条件进行计算机重建，确定了发生故障的碳钢交换器的部分可能运行在适用的尼尔森曲线以下，表明它是“安全的”。
CSB认为对这种损伤的检查是不可靠的，因为微观裂缝可能是局部的，很难识别。报告总结道:“本质上更安全的设计是预防HTHA的更好方法。”它指出，API已经确定高铬钢具有很强的耐蚀性;这些不是Tesoro安装的。CSB在其他报告中呼吁采用本质上更安全的技术、设计和设备，特别是2012年8月加州里士满雪佛龙炼油厂火灾。
主席莫尔-埃拉索说:“我们需要一项国家授权，要求州和联邦监管机构在切实可行的最大程度上使用本质上更安全的技术。例如，储存或使用危险较小的材料，通过降低温度和压力使过程更安全，安装最可靠的设备，这些都是降低行业事故率的关键。”
报告强调，事故发生在石脑油加氢处理装置的启动过程中，该装置被认为是危险的非常规工作，特别是由于易燃液体的反复泄漏。尽管如此，炼油厂要求的过程危害分析(PHA)一再未能确保这些危害得到控制，并将暴露于这些危害的工人数量降至最低。此外，过去的PHA，包括前所有者Shell Anacortes炼油公司所做的，只引用了基于判断的保障措施，而没有验证PHA中列出的保障措施是否实际有效。
没有现成的实际操作条件的数据，也不需要技术专家来证明安全有效性。报告总结道:“炼油过程安全文化需要的是对危险的证明，而不是对有效安全实施的证明。”
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与雪佛龙事故调查一样，Tesoro的报告指出，“在过去10年里，炼油厂发生重大和致命事故的频率相当高。”报告称，仅在2012年，CSB就追踪了125起发生在美国炼油厂的重大事故。报告草案审查了炼油厂和化工设施监管监督的有效性，指出华盛顿州劳动和工业部(L&I)没有足够的人力资源来核实过程安全管理要求得到充分执行。报告称，该机构在2009年3月审计了Tesoro炼油厂，但没有发现与破裂的热交换器有关的缺陷。
报告中的监管结果还得出结论，在现有的美国和华盛顿州监管体系下，没有要求降低特定目标的风险，例如将风险降低到合理可行的程度，或ALARP，这是欧洲和澳大利亚在炼油和化工行业成功采用的安全案例制度的标志。该安全案例模型是去年12月16日发布的雪佛龙事故监管报告草案的主题。执行局仍在审议该草案。
报告草案的40个关键发现之一是:“高危险设施的监管机构必须独立、资金充足、人手充足、技术合格。这些人员必须能够有效地与炼油人员沟通，并监测炼油过程安全实践的充分性。”
这份报告草案将由委员会进行表决，其中包括向华盛顿立法机构、州长、监管机构Tesoro和美国石油协会提出的大量安全建议。这些建议包括建议该州建立一个更严格的监管模式，可能基于安全案例制度，修改该州的过程安全管理法规，以确保防止灾难性泄漏，对该州所有炼油厂进行安全验证审计。
报告发现，如果使用固有的更安全的建筑设备材料，Tesoro和Chevron的事故都是可以避免的。虽然使用本质上更安全的技术(IST)是防止重大化学事故的最有效方法，但EPA并没有通过一般责任条款或EPA的风险管理计划来强制执行。报告的结论是，环保局有权要求使用IST，并建议环保局应该这么做。
其他建议将敦促API明确制定最低必要的“应”要求，以防止HTHA设备故障。向Tesoro提出的建议旨在修订和改进其所有Tesoro炼油厂的过程风险分析和损伤机制风险审查程序，以验证损伤机制风险和保障措施。草案中还敦促该公司实施一项计划，由第三方对Tesoro Anacortes炼油厂的工人进行定期过程安全文化调查。
CSB是一个独立的联邦机构，负责调查工业化学品事故。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。本局调查化学品事故的所有方面，包括设备故障等物理原因，以及法规、行业标准和安全管理制度的不足。
该委员会不发出传票或罚款，但会向工厂、行业组织、劳工组织和OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。请访问我们的网站www.csb.gov。
如需了解更多信息，请联系公关经理希拉里·科恩(电话:202-446-8094)或公共事务部桑迪·吉尔摩(电话:202-251-5496)。
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