的美国化学品安全委员会美国石油公司发布了一份新的安全公告，内容涉及2016年11月22日发生在路易斯安那州巴吞鲁日的埃克森美孚炼油厂大火，大火严重烧伤了四名工人。火灾发生在维护活动期间，当时操作人员不小心拆除了将承压设备固定在旋塞阀上的螺栓。当操作人员试图打开旋塞阀时，阀门破裂并释放出易燃碳氢化合物，形成蒸汽云并迅速点燃。7月，CSB发布了一个详细的动画(如下所示)，展示了导致2016年火灾的事件。
主席瓦妮莎·艾伦·萨瑟兰说:我们的调查发现，这些公认的做法在没有进行适当的安全隐患分析的情况下进行，不必要地伤害了这些工人。重要的是要记住，良好的安全实践是良好的维护实践和良好的商业实践。”
公告中讨论的一个重要安全教训是“控件层次结构。这是一种评估保障措施以有效降低风险的方法。在控制的层次结构中，工程控制，如改进的阀门设计，比较低级别的管理控制更有效，如警告工人齿轮箱支撑支架连接到承压部件的标志。
CSB报告的结论是，将所有旧的阀门更新到更安全的阀门设计，就像该机组中大约97%的阀门所做的那样，最终可以防止事故的发生
调查员马克·温加德说:我们的调查还揭示了炼油厂的一种文化，即接受操作人员在没有书面程序或充分培训的情况下对故障的旋塞阀齿轮箱进行维护，在这种情况下，导致了危险事件。”
解决调查所揭示的缺点的主要经验教训：
- 评估人的因素——人与设施中存在的与机械和其他设备有关的操作困难有关，特别是当设备是职业安全与健康管理局(Occupational Safety and Health Administration)规定的流程的一部分时过程安全管理(PSM)标准。应用层次控制来减轻已识别的危险。
- 为从事潜在危险工作的工人建立详细和准确的程序，包括拆卸无法操作的变速箱等工作任务。
- 提供培训，确保工人能够安全地完成所有预期的工作任务。这种培训应包括对过程和设备的关注，以提高危险意识，帮助防止化学品事故。
公务员事务局简介
CSB是一个独立的、非监管的联邦机构，负责调查工业化学品事故。该机构的董事会成员由总统提名，并由参议院确认。CSB的调查涉及化学品事故的所有方面，包括物理原因，如设备故障或法规、行业标准和安全管理系统的不足。该委员会不发布传票或罚款，但向公司、行业组织、劳工团体以及OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。如需更多信息，请访问www.csb.gov，或与公关经理希拉里·科恩联系public@csb.gov或致电202.446.8094．
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