CSB指出杜邦拉波特工厂2014年致命事故的最终报告存在诸多安全缺陷

美国化学品安全委员会2014年11月15日，位于德克萨斯州拉波特的杜邦工厂发生甲基硫醇泄漏事件，导致四名工人死亡。该报告包括与应急规划和应对有关的主要经验教训，过程安全管理系统和工艺安全文化。

临时执行主任克里斯汀·库利诺夫斯基博士说:“我们的调查揭示了导致这一致命事件的一长串失败，包括推迟了急需的流程改进;改进本可以防止有毒物质的释放”。

2014年11月15日深夜，杜邦La Porte工厂一个通风不良的生产厂房的两个阀门泄漏了近2.4万磅致命的甲基硫醇。在事故发生前的几天里，操作人员试图清除制造大楼外面堵塞的管道。工作人员认为这是一个常规的、不相关的压力问题，为了应对这一问题，两名工人从制造大楼内部的管道中排放液体。

不幸的是，压力问题实际上与清理活动有关。液态甲基硫醇从管道中排出，制造大楼充满了有毒蒸汽。尽管其中一名工人发出了求救信号，但两人都死亡了，无法逃离大楼。另有四名操作人员响应了求救信号，进入了生产大楼。其中两名工人死于有毒蒸汽，另外两人幸存。

首席调查员塔玛拉·库雷希说:“CSB的调查确定，有毒化学物质泄漏的原因是工程设计有缺陷和缺乏足够的保障措施。造成事件严重性的原因是大量的安全管理缺陷，包括在正式过程安全文化评估、审计和纠正措施以及故障排除操作方面的缺陷。”

CSB的调查发现了杜邦La Porte安全管理体系的弱点，该体系未能保持强大的过程安全文化。

尽管该设施已被关闭，但该事件为化工行业提供了重要的教训，涉及以下领域:

• 应急响应: La Porte设施的应急工作组织混乱，使操作人员、应急人员以及潜在的公众处于危险之中。化工厂需要一个强有力的应急预案来缓解紧急情况，保护工人、应急人员和公众的健康。
• 杜邦的过程安全管理系统虽然杜邦建立了自己的企业过程安全管理体系，但调查发现，在2014年11月的事故发生之前，杜邦拉波特工厂没有有效地实施该体系，也没有正式评估其过程安全文化。评估安全文化对于有效地衡量工艺安全至关重要。
• 杜邦La Porte的过程安全管理缺陷:杜邦公司工艺安全管理系统没有发现、预防或缓解杜邦拉波特工厂的重大工艺安全缺陷，这些缺陷导致了事故。企业必须有效地实施过程安全管理体系及其相应的程序，以获得相应的过程安全效益。
• 杜邦拉波特的员工激励计划杜邦La Porte的奖金结构可能抑制了员工报告受伤、事故和“险些脱险”的积极性。确保雇员能够按照规定报告受伤或事故，而不必担心受到歧视、报复或其他不利后果，这对保护工人安全和健康和协助预防事故至关重要。

CSB的最终报告包括对杜邦拉波特化学工厂和食品和商业工人联合会(UFCW)的国际化学工人工会理事会(ICWUC)的当地900C的建议。

库利诺夫斯基博士说:“过程安全管理是任何设施安全高效运行的关键工具。这是一个教科书式的例子，说明了当过程安全管理执行和监控不充分时，会产生灾难性后果”。

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CSB是一个独立的、非监管的联邦机构，其使命是通过独立调查推动化学品安全改革，以保护人民和环境。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。本局调查化学品事故的所有方面，包括设备故障等物理原因，以及规例、行业标准和安全管理制度的不足。欲了解更多信息，请联系public@csb.gov。