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自2005年3月23日BP德克萨斯城炼油厂致命爆炸以来已有3年了。爆炸导致15次生命损失,170多个伤害,无数的生活永远改变。
历史记忆是一件很奇怪的事情。
如果我们要从过去吸取教训,就必须保持尽可能准确的记录。我们必须保护自己,不要把过去合理化,以证明朝着“非正常正常化”的方向发展是正确的。美国化学安全与危害调查委员会(CSB)的首席调查员Don Holmstrom先生很好地解释了这个概念。在一份提交给英国石油公司独立安全审查小组的声明中,霍尔斯特罗姆对英国石油公司事故调查结果进行了总结,他说:
我的一个愿望是,所有工业管理人员对待安全和重大事故预防的严肃程度和严格程度,都与金融交易一样。如今,很少有人会在没有严格的财务控制和审计系统的情况下经营一家大公司,公司内部的每个人都认识到不遵守该系统的严重后果。(段落20)
同样的勤奋标准并不总是适用于风险管理和安全性。如果您有一天或多次逃避有缺陷的安全决定,远远遭到面临的惩罚,您可能实际上最终会得到奖励,也许是提高生产。您可能会相信,由于您的经验,以至于不安全的想法实际上是安全的。这是一种有时被称为“异常正常化”的现象。(第21段)
该小组负责对2005年英国石油公司事件进行独立调查,其负责人是美国前国务卿詹姆斯·贝克三世。
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