在海湾地区的雪佛龙2012管道破裂和火灾后，CSB草案报告建议对加利福尼亚州的炼油行业监管体系进行改革，并敦促采用安全案例制度，以防止重大化学品事故

加利福尼亚州里士满，2013年12月16日—在今天向公众发布的一份报告草稿中，美国化学安全委员会（CSB）提出了对加利福尼亚州炼油厂监管方式进行重大改革的建议。报告标题为“监管报告：雪佛龙-里士满炼油厂管道破裂和火灾”CSB草案呼吁加利福尼亚州以更严格、基于绩效的监管制度取代目前零散的、主要以反应和活动为基础的监管制度——类似于英国、挪威和澳大利亚等海外地区成功采用的监管制度——称为“安全案例”制度。

CSB对2012年8月加州里士满雪佛龙炼油厂原油单元的过程火灾进行了三次调查，报告草稿是其中的第二部分。那场大火危及19名工人的安全，并将1.5万多名居民送往医院接受治疗。

CSB主席Rafael Moure-Eraso博士说:“在对事实进行全面分析后，CSB调查小组发现了许多方法，可以通过改善法规来减少像雪佛龙火灾这样的重大炼油厂事故发生的可能性。炼油厂的安全规则需要关注的是将风险降低到可行的最低水平，而不是完成必要的文书工作。公司、工人和社区都将从安全案例这样的严格系统中受益。我相信加州可以通过采用这种制度成为全国的榜样。我们赞赏州长跨部门特别工作组为保护加州工人和公共安全采取的积极措施和高度积极的建议。我非常有信心，加州将采纳我们报告草案中的建议，并将它们付诸实施，实施政策变革。”

报告初稿可在www.csb.gov网站公开征求意见，截止日期为2014年1月3日(星期五)。请将评论发送至chevroncomments@csb.gov。所有收到的意见将会在公务员事务局的网站上公布。

如CSB报告草案所述，安全案例制度要求公司通过书面“安全案例报告”向炼油业监管机构证明如何控制重大危险，并将风险降低到“合理可行的最低水平”CSB报告指出，安全案例不仅仅是一份书面文件；相反，它代表了一个根本性的变化，将持续降低重大事故风险的责任从监管机构转移到了公司。

为确保一个设施的安全目标和程序的完成，由公司产生的安全案例报告经过严格的审查、审核，并由训练有素的监管检查员实施，他们的技术培训和经验与他们监督的公司雇用的人员相当，报告草案说。

报告草案——预计将考虑在公开会议上正式通过,董事会在1月15日晚6点,2014年在里士满市政厅——遵循CSB的首先,中期报告事故,经董事会批准,2013年4月发布。该报告发现，雪佛龙在10年的时间里，在应用本质上更安全的设计原则和升级其原油处理装置的管道方面一再失败，该装置严重腐蚀，最终于2012年8月6日破裂。中期报告指出，雪佛龙错过了通过使用更耐腐蚀的金属合金来应用本身更安全的管道设计的机会。中期报告还发现，雪佛龙未能识别和评估损害机制的风险，如果采取行动，可能会识别出灾难性的硫化腐蚀相关管道故障的可能性。目前没有联邦或州的监管要求来实施这些重要的预防措施。调查小组得出的结论是，为了提高炼油厂的安全，需要加强监管，加大工人和公众的参与。

今天发布的CSB雪佛龙监管报告草案指出，“过去十年中，炼油厂发生的重大致命事故存在相当大的问题。仅2012年，CSB就跟踪了美国炼油厂125起重大工艺安全事故。其中17起发生在加利福尼亚州。”报告草稿还指出，美国因炼油厂事故而遭受的经济损失至少是其他国家同行的三倍，并引用了保险业统计数据。

该报告总结道，现有的加利福尼亚监管体系可以得到显著改进。自2010年以来，CSB已经检查了安全案例制度将在多大程度上提高监管合规性，更好地防止陆上和海上重大事故。起源于欧洲的安全案例制度需要高风险设施关系，以证明其能够安全运行，符合最新安全标准，并在最低可行风险水平下，达到主管监管机构的满意度。该报告说明，在安全案例方法下，证明对重大危险的控制是炼油厂运行的先决条件。

Rafael Moure-Eraso博士说:“与安全案例相反，目前的过程安全监管体系在州和联邦一级都是被动的;公司拥有默认的运营权，一旦发生事故或其活动引起监管机构的负面关注，就会受到处罚。在雪佛龙炼油厂火灾的案例中，反应性监管系统根本未能阻止这场最终可以预防的事故。”

正在进行雪佛龙调查的CSB西部地区办公室主任Don Holmstrom说：“OSHA的过程安全管理[PSM]标准、环境保护局的风险管理计划和加利福尼亚州的系统在预防工业过程事故方面并没有始终如一地发挥作用。所缺乏的，以及安全案例制度所要求的，是一种适应性强、经过严格检查的目标设定方法，旨在不断将风险降低到“合理可行的最低水平”——众所周知作为ALARP在该行业中。”

OSHA PSM标准是一套设施要求，用于识别、防止或缓解重大化学品释放和灾难性事故。当前的PSM标准要求公司实施14项要素来控制加工化学品的危害，如危害分析、变更管理和工人培训计划。

这14个要素中只有两个包含基于目标的需求——过程危害分析和机械完整性。公司可以通过简单地执行高度指定的活动，例如“变更管理”评审，来遵守其他十二个要素。目前的PSM标准并没有要求炼油厂将风险降低到特定水平，公司也没有被要求将他们的安全计划提交给监管机构审查。

2007年CSB关于德克萨斯州BP炼油厂爆炸事件的报告发现，只有少数全面的工艺安全合规性检查正在进行。美国联邦职业安全与健康管理局（OSHA）制定了一项扩大的炼油厂检查国家重点计划，该计划在2007年之后实施德克萨斯市发生爆炸，但由于缺乏资源，该计划随后被取消。

CSB监管报告草案包含了广泛的分析，比较了雪佛龙多年来在OSHA PSM标准下所要求采取的行动，以及雪佛龙在安全案例监管制度下所需要采取的行动。例如，雪佛龙员工建议采用更安全的方法升级管道材料，通过PSM活动防止硫化腐蚀。然而，CSB的报告草案发现，加州的工艺安全法规并没有要求实施这些预防措施。在火灾发生之前，雪佛龙多次未能执行建议;另一方面，在安全情况下，需要使用本质上更安全的方法。CSB发现，如果雪佛龙实施了这些建议，事故本可以避免。

报告中的其他示例详细说明了安全案例将如何要求雪佛龙进行根本原因调查，包括评估和纳入固有安全性，以及实施更广泛地解决安全系统性能问题的安全建议。安全案例的有效实施需要员工的积极参与、资源充足的监管机构的主动检查和执行，以及纳入最佳实践绩效标准要求。

报告草稿指出，OSHA颁布新标准需要大约七年的时间，而这一过程在二十多年中几乎没有（如果有的话）对其过程安全规则进行更改。报告对比了这种通过规则制定来更新联邦安全法规的无效系统和更大的安全规则适应性案例制度。在安全案例制度下，设施需要纳入不断变化的安全标准、新技术和事故调查结果。“在过去十年中，”报告草案指出，“CSB在其调查报告和研究中向OSHA和EPA提出了许多与工艺安全相关的建议（例如Motiva、BP德克萨斯城和反应性危害）。然而，这些重要的监管建议均未得到实施，PSM或RMP法规也未进行实质性修改，以改进重大事故的预防。”

相比之下，英国和挪威等国的监管机构能够更快地实施适当的安全改进措施。报告中总结的现有研究表明，安全案例仍然有效。例如，挪威和英国的数据显示，在安全案例制度下，海上油气泄漏量有所减少。报告草稿总结道:“对英国安全案例的独立研究表明，安全案例监管制度和主要石油公司对安全案例的支持改善了安全性能。”

主席穆尔·埃拉索说，“世界各地越来越多地采用安全案例，而美国的安全体系已经落后。工人、公众和行业本身将从这一更具适应性和更有效的监管方法的增强优势中受益匪浅。其他制度早就认识到需要更多的人参与工人及其代表、信息的透明度和关键工艺安全指标的使用，确保系统工作，以防止重大事故。”

经董事会表决后，报告草稿将建议加利福尼亚州“根据英国、澳大利亚和挪威等监管制度中使用的“安全案例”框架的原则，制定并实施一项分步计划，为加利福尼亚州的炼油厂建立更严格的安全管理监管框架。”该建议敦促采取具体步骤来实现这一点，包括确保工人正式参与该计划
制定安全案例方法。该报告还敦促加利福尼亚州与业界合作，收集炼油厂安全指标数据，以便与公众共享。

CSB调查员阿曼达·约翰逊(Amanda Johnson)说:“我们相信，我们的报告草稿提供了对安全案例系统优势的明确审查，这不仅有利于加州，也有利于美国。”

约翰逊继续说，“我们审查了文献，研究了海外的系统，并举行了听证会来收集数据和意见。该体系的一些批评者担心，它将导致该行业的“自我监管”;然而，安全案例制度需要高度合格的监管人员，他们的技术能力和经验与炼油厂的技术人员相匹配。它还为监管机构提供了接受或拒绝安全案例报告的权力，以确保雇主已经证明，有效的保障措施已经到位。”

CSB是一个独立的联邦机构，负责调查严重的化学事故。该机构的董事会成员由总统任命，并经参议院确认。CSB调查化学事故的各个方面，包括物理原因，如设备故障以及法规、行业和法律的不足标准和安全管理系统。

委员会不发布传唤或罚款，但向工厂、行业组织、劳工团体和监管机构（如OSHA和EPA）提出安全建议。请访问我们的网站www.csb.gov。

欲了解更多信息，请联系通讯经理Hillary Cohen(202-446-8094)或Sandy Gilmour(公共事务，202-251-5496)。