美国化学品安全及危害调查委员会近日，库拉雷美国公司(Kuraray America, Inc.)发布了2018年火灾的最终调查报告和事故动画，这场火灾导致23名工人受伤。德克萨斯州帕萨迪纳市的EVAL工厂。
CSB的报告解释了导致该事件的事件，包括事件是如何在化学反应堆系统按计划维修关闭后启动期间发生的，也被称为周转。反应堆内部出现高压，启动了反应堆的紧急减压系统，易燃的乙烯蒸汽通过管道排放到一些承包商工作的区域。在大约三分钟内，超过2300磅的乙烯被释放出来。附近承包商正在进行的工作包括焊接，这很有可能点燃易燃蒸汽。
在事故中受伤的23名工人中，有两人从工厂中逃生，其中一人因烧伤情况危急，持续数天。另有多达19人因不同程度的受伤被紧急救援人员送往医院。
的CSB的动画描述了事件和导致事件发生的事件。
CSB确定，事故的原因是库拉雷的紧急减压系统设计，该系统通过水平瞄准管道将易燃的乙烯蒸汽从反应堆排放到工人附近的空气中。如果库拉雷公司的紧急减压系统被设计成将蒸汽排放到安全位置，那么易燃的乙烯气体就不应该伤害到任何工人。
CSB主席史蒂夫·欧文斯说:库拉雷公司本可以通过确保从其系统中排放出的可燃乙烯气体被引导到安全的地方来防止这些工人受伤。当反应堆的高压警报响起时，库拉雷也应该将这些工人撤离该地区，因为这表明反应堆出现了严重问题。”
CSB的调查报告详细描述了导致反应堆内部压力过大的一系列过程安全管理失误。紧急减压系统排放设计只是CSB在报告中指出的17个安全问题之一。另外16项安全问题包括:
- 在启动和停机条件下存在非必要的工人
- 危险地段
- 公认和普遍接受的良好工程实践
- 过程危害分析保障措施
- 过程危害分析建议
- 警告标志
- 设备设计
- 操作程序
- 操作员培训
- 异常工况
- 安全联锁失效
- 报警管理
- 处理告警响应
- 安全操作极限
- 环境许可证限额
- 安全管理体系自我评估审核
CSB正在向该公司提出几项安全建议，包括呼吁库拉雷美国公司制定并实施一项标准，以确保这些安全系统排放到安全地点。
CSB董事会成员Sylvia Johnson说:CSB的最终报告和安全建议旨在从我们的调查中吸取宝贵的教训，并实施必要的改革，以改善整个工厂和整个行业的工作场所安全”。
公务员事务局简介
CSB是一个独立的、非监管的联邦机构，其使命是通过独立调查来推动化学品安全变革，以保护人类和环境。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。CSB调查化学品事故的所有方面，包括物理原因，如设备故障，以及法规、行业标准和安全管理系统的不足之处。CSB不发布传票或罚款，但向公司、行业组织、劳工组织以及OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。如需更多信息，请访问www.csb.gov．
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