CSB草案报告发现深水地平线防喷器由于未确认的管道屈曲而失效

休斯顿，2014年6月5日消息——根据美国化学安全委员会(CSB)今天发布的一份新的两卷调查报告草案，在2010年4月20日深水地平线钻井平台发生灾难期间，旨在切断Macondo油井高压油气流动的防喷器(BOP)未能密封油井，原因是钻杆发生弯曲，而海上钻井行业仍基本不知道。

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井喷导致“深水地平线”钻井平台发生爆炸和火灾，导致船上11人死亡，17人重伤。两天后，着火的钻井平台沉没，致使马孔多油井向海湾水域喷射石油和天然气，近100人从钻井平台逃出，持续了87天。到那时，由此产生的石油泄漏是近海历史上最大的一次。防喷器的故障直接导致了石油泄漏，加剧了钻井平台事故的严重程度。

该报告草案将于美国东部时间下午4点在德克萨斯州休斯顿拉马尔街1600号希尔顿美洲酒店举行的公开会议上得到董事会的审议批准。会议将包括详细的员工陈述、董事会问题和公众意见，并将在以下网址进行网络直播:

http://www.csb.gov/investigations/webcast/．

CSB的报告得出的结论是，管道弯曲很可能发生在井喷的最初几分钟，当时工作人员拼命试图重新控制从Macondo油井涌出的石油和天然气。尽管此前的其他调查指出，Macondo钻杆处于弯曲或屈曲状态，但这被认为是发生在几天后，井喷正在进行中。

在测试了防喷器(BOP)的各个部件并分析了事故后检查的所有数据后，CSB的报告草案得出结论，防喷器的盲剪锤——一种带有两个锋利切割刀片的紧急液压装置，旨在很好地密封失控的部件——很可能在事故发生当晚启动，比其他调查发现的要早几天。然而，可能发生在4月20日晚上的管道屈曲导致盲剪锤无法正常工作。剪切锤并没有清洁地切割和密封油井的钻杆，而是刺穿了弯曲的偏离中心的钻杆，将大量的石油和天然气涌向地面，引发了长达87天的石油和天然气泄漏，多次努力都未能控制住。

钻杆新的屈曲机制的确定——称为“有效压缩”——是报告草稿的一个核心技术发现。该报告得出结论，在某些条件下，“有效压缩”现象可能会影响世界各地仍部署在海上油井上的其他防喷器的正常工作。CSB开发并发布了一份新的11分钟的计算机视频动画，详细描述了防喷器故障的完整情况。

CSB草拟报告还首次披露，有两宗线路错误和两宗备用电池故障，影响了防喷器盲剪滑锤的电子和液压控制。一次接线错误导致了电池故障，使防喷器的“蓝色吊舱”(一种用于在紧急情况下激活盲剪闸板的控制系统)失效。防喷器的“黄色吊舱”——一个相同的、冗余的系统，也可以激活盲剪切锤——有不同的线路错误和电池故障。然而，在黄色吊舱的情况下，两次故障恰好相互抵消，吊舱很可能能够在4月20日晚上操作盲剪锤。

CSB主席拉斐尔·穆雷-埃拉索博士说:“尽管自2010年灾难以来，监管机构和行业本身都取得了重大进展，但仍需做更多的工作来确保井喷防护装置和其他安全关键元件的正确运行，以保护工人和环境免受重大海上事故的影响。”“我们今天发布的两份报告明确了为什么当前的海上安全框架需要进一步加强。”

领导调查小组的CSB调查员Cheryl MacKenzie说:“我们的调查产生了一些重要的发现，这些发现是在早期的防喷器失效检查中没有发现的。”他说:“公务员事务局小组全面审查了所有防喷器测试数据，而其他调查机构在完成各种报告后，并没有获得这些数据。”通过分析，我们能够得出新的结论，即钻杆是如何在防喷器内弯曲和偏离中心，从而在紧急情况下防止井被密封的。”

2010年4月墨西哥湾的井喷发生在“暂时放弃”马孔多油井的作业中，该油井位于路易斯安那州海岸50英里外约5000英尺深的水域。该地区的采矿权租给了石油巨头英国石油公司(BP)。英国石油公司与越洋公司(Transocean)和其他公司签订了合同，在BP的监督下，使用越洋公司足球场大小的深水地平线(Deepwater Horizon)钻井平台在马孔多(Macondo)进行勘探。

这次井喷发生在固井作业暂时封井失败之后，而一系列压力测试被错误地解释为油井实际上密封良好。4月20日的最后一组故障涉及“深水地平线”的防喷器(BOP)，这是一个位于海底的大型复杂设备，与海面上近一英里处的钻井平台相连。

如初稿报告所述，有效压缩发生在管道内外压力差较大的情况下。这种情况可能发生在4月20日晚间，当时“深水地平线”钻井平台的工作人员对井喷采取了紧急响应行动，当时操作人员关闭了井口的防喷器闸板，暂时封住了油井。不幸的是，这造成了巨大的压差，导致钢钻杆在防喷器内弯曲，弯曲到防喷器最后的安全装置——盲剪锤的有效范围之外。

负责技术分析的CSB研究员玛丽·贝丝·马尔卡希博士说:“CSB的模型不同于多年来提出的其他屈曲理论，这些理论没有足够的支持证据。”CSB的结论是基于深水地平线的实时压力数据和极端条件下钻杆的行为计算得出的。研究结果表明，即使是在关井且明显处于安全稳定状态时，油管也可能发生屈曲。钻杆弯曲——钻井队不太可能探测到——可能导致防喷器在紧急情况下无法操作。这种危险甚至会影响到最好的离岸公司，这些公司正在以高标准维护他们的防喷器和其他设备。然而，如果你意识到这是一种危险，有一些简单的方法可以避免管道弯曲。”

CSB的调查发现，尽管“深水地平线”的工作人员定期对日常钻井作业所需的防喷器组件进行测试和检查，但Transocean和BP都没有定期进行检查或测试，以确定防喷器应急系统的潜在故障。因此，在将防喷器部署到Macondo井口之前，负责在紧急情况下剪切钻杆并安全密封失控油井的安全关键防喷器系统就已经失效。CSB的报告指出，防喷器的水下控制设备存在多次接线错误和电池故障，这表明需要对关键安全设备进行更严格的识别、测试和管理。报告还指出，防喷器缺乏可靠切割和密封6-5/8英寸钻杆的能力，该钻杆在4月20日之前的Macondo油井的大部分钻井作业中都使用了该钻杆，即使该钻杆正确地位于盲剪闸板刀片的中心。

尽管在深水地平线防喷器中发现了多个维护问题，这些问题本可以在事故发生前就被检测到，但CSB调查人员最终得出结论，盲剪锤很可能在4月20日晚上关闭了，如果不是由于管道弯曲，钻杆本可以成功密封。

调查员MacKenzie说:“虽然事故发生后监管有所改善，但对安全关键要素的有效管理尚未建立。”“这将导致美国海上作业存在潜在的安全漏洞，并有可能再次发生类似的灾难性事故。”

该报告草案向美国内政部安全与环境执法局(BSEE)提出了多项建议，有待委员会批准。BSEE是Macondo事故发生后成立的联邦机构，负责监督美国海上安全。这些建议呼吁BSEE要求钻井作业人员有效管理技术、操作和组织安全关键因素，以将重大事故风险降低到一个可接受的低水平，即“合理可行的低水平”。

调查者MacKenzie表示:“尽管防喷器只是避免重大海上事故的重要障碍之一，但有关防喷器不可靠性的具体调查结果表明，可以改进现有的法规和标准体系，使海上作业更加安全。”最终，防止井喷或其他海上灾难的障碍不仅包括防喷器这样的设备，还包括操作和组织因素。如果要确保安全，所有这些都需要通过有效的管理系统来严格定义、积极监控和验证。”根据报告草案，公司应被要求提前识别这些安全关键要素，定义其性能要求，并向监管机构和外部审计师证明，当要求时，这些要素将可靠地发挥作用。

该报告还向美国石油学会(API)提出建议，API是美国石油上下游行业的贸易协会。第一条建议是修订API标准53，即钻井防喷设备系统，要求对防喷器内的冗余控制系统进行关键测试，另一条建议是对安全关键元件进行有效管理的新指南。

CSB主席Rafael Moure-Eraso表示:“钻井继续扩展到新的深度，并计划在北极等日益具有挑战性的环境中进行作业。CSB报告及其主要发现和建议旨在使美国在改善井控程序和实践方面发挥主导作用。为了保持领先地位，美国应该采取超越当前行业最佳实践的严格管理方法。”

CSB马孔多调查报告的两卷即将出版，计划解决事故引发的其他监管问题以及组织和人为因素安全问题。

CSB是一个独立的联邦机构，负责调查工业化学品事故。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院批准。CSB的调查调查化学事故的各个方面，包括物理原因，如设备故障，以及法规、行业标准和安全管理体系的不足。

该委员会不会发出传票或罚款，但会向工厂、行业组织、劳工团体以及OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。访问我们的网站www.csb.gov。

如需更多信息，请联系通信经理希拉里·科恩(电话:202-446-8094)或公共事务桑迪·吉尔莫(电话:202-251-5496)。