2014年10月28日，华盛顿特区——今天，美国化学安全委员会(CSB)发布了报告2010年4月2日，华盛顿州阿纳科特斯的Tesoro炼油厂发生致命爆炸和火灾的安全视频．事故发生在炼油厂“石脑油加氢处理装置”启动时，当时该装置维护关闭。一个有近40年历史的热交换器剧烈破裂，引发爆炸和火灾，造成7名工人死亡，这是自2005年以来美国炼油厂发生的最严重的生命损失。
CSB最新发布的14分钟安全视频《Behind The Curve》包括导致这一悲剧事故的事件的3D动画，以及对CSB调查人员和主席的采访。
CSB主席Rafael Moure-Eraso博士表示:“CSB严重关注近年来致命的炼油厂事故数量。我们得出的结论是，在州和联邦层面对炼油厂的监管方面，必须做出大量改进。
CSB的调查事故的直接原因是在事故发生当天导致船体破裂的钢铁设备的长期未被发现的高温氢攻击(HTHA)。CSB发现，确定设备对HTHA的脆弱性的行业标准是不充分的。
在视频中，调查人员劳伦·格里姆讨论了HTHA，他说:“高温氢攻击，或HTHA，是一种常见的危害，在石化行业早已为人所知。然而，Tesoro的工程师和腐蚀专家认为，这种情况不会发生在最终失效的热交换器内部。”
CSB的调查报告该项目于2014年5月获得批准，是最广泛、最复杂的炼油厂爆炸调查之一。调查人员还报告说，他们发现Tesoro的安全文化不达标，这导致人们多年来对易燃泄漏和偶尔发生的火灾采取自满态度。CSB发现，启动程序的复杂性通常需要不止一个外部操作人员。然而，操作程序没有更新，以说明在危险的非例行工作中额外人员的作用。
公务员事务局提出建议在这些领域向工业组织和Tesoro提出了建议，工业组织对HTHA(美国石油学会)提出了指导意见。
调查员Dan Tillema说:“CSB发现，如果Tesoro有强大的安全文化，它就会解决正在发生的泄露问题，并为创业活动定义合理数量的必要人员。如果Tesoro做了这些事情，我们的结论是，事故发生当晚在场的工人会更少，生命也会得到挽救。”
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公务员事务局的最后报告亦建议华盛顿州的州长和立法机构大幅加强了对炼油厂的监管。具体来说，委员会呼吁州政府要求炼油厂:
-进行更全面的危害分析和损害机制审查;
-记录过程保障措施的有效性;
-加强工人代表在工艺安全管理中的作用
-有技术上有能力的监管机构对公司进行安全审查
主席拉斐尔·穆雷-埃拉索说:“特索罗有7人丧生。这是不应该发生的。公司、工人和社区都将受益于一个更严格的专注于持续降低风险的监管体系。”
CSB是一个独立的联邦机构，负责调查工业化学品事故。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院批准。CSB的调查调查化学事故的各个方面，包括物理原因，如设备故障，以及法规、行业标准和安全管理体系的不足。
该委员会不会发出传票或罚款，但会向工厂、行业组织、劳工团体以及OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。访问我们的网站,www.csb.gov。
更多信息请发送电子邮件public@csb.gov
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