在加州Tesoro Martinez炼油厂发生一系列硫酸泄漏事件后，CSB发布了关于设施安全文化的最终报告

埃默里维尔，CA, 2016年8月2日-今天，美国化学安全委员会发布了关于2014年发生在CA Martinez Tesoro炼油厂的多起硫酸泄漏事件的最终报告。该报告包括与安全文化、安全指标相关的关键过程安全发现，以及继续需要积极主动的监管机构进行预防性检查。

2014年2月12日，位于马丁内斯的Tesoro炼油厂发生事故，两名工人被烧死，估计释放了84000磅硫酸。不到一个月后，2014年3月10日，两名合同工在拆除管道时被硫酸喷洒并烧伤。两起事故都发生在炼油厂的烷基化装置，该装置生产汽油用的高辛烷值混合组分。

主席Vanessa Allen Sutherland表示:“CSB敦促所有炼油厂审查委员会案例研究的关键发现和结论，并将这些研究成果应用到自己的设施中。公司必须不断努力，改善他们的运营，努力防止未来发生类似事件，并确保员工的安全。”

CSB的案例研究通过评估以前的事故、工人陈述、安全标准的差距、对既定程序和实践的偏差，以及过去评估和加强现场安全文化的努力，对Tesoro Martinez炼油厂进行了审查。

调查发现该炼油厂存在一些安全文化方面的问题，例如:

• 将2014年2月的事故定性为轻伤，而根据行业指南，该事件本应被归类为最严重的过程安全事件类型;
• 烷基化装置工人暴露于包括蒸汽、酸和腐蚀性物质在内的危险物质中;
• 停止使用更安全的硫酸取样系统，依赖不充分的临时烷基化装置设备;
• 未为烷基化装置工人提供必要的防护装备的;
• 存在特定地点的安全政策，其保护性低于公司政策和已建立的行业良好实践;
• 未能制定行动计划，解决2007年安全文化调查中发现的问题;
• 退出工人们认为有效的关键国家安全项目;而且
• 对烷基化装置工人施加压力，要求他们加快培训并降低成本。

最近，CSB调查了其他炼油厂的事故，如加利福尼亚州里士满的雪佛龙炼油厂和华盛顿州阿纳科尔特斯的Tesoro炼油厂，CSB建议进行改革，加强加州和华盛顿州的炼油厂监管。

加利福尼亚州已经发布了一份炼油厂过程安全管理标准草案，其中包含了更严格的石油炼油厂监管安全法规，CSB对这些积极的变化感到鼓舞，以提高工人和社区的安全。CSB的案例研究强调了拟议的炼油厂安全改革的必要性，以及单个炼油厂持续评估和改进其过程安全计划的必要性。

CSB的案例研究强调，监管机构可以使用所谓的滞后过程安全指标，如泄漏、火灾或气体排放，以及领先指标，如安全关键设备的及时维护，以集中检查、审计和及时关闭事件调查产生的行动项目，以帮助推动过程安全改进。

“硫酸事件的不断发生表明Tesoro炼油厂需要改进。首席调查员Dan Tillema说:“我们建议炼油厂向监管机构报告过程安全指标。”“监管机构应该监控这些指标，并进行预防性检查，从而采取纠正措施——这是有效安全计划的关键组成部分——最终目标是确保风险不断降低。”

关于化学品安全委员会

CSB是一个独立的联邦机构，负责调查重大化学事故。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。本局调查化学品事故的所有方面，包括设备故障等物理原因，以及法规、行业标准和安全管理制度的不足。

该委员会不发出传票或罚款，但会向工厂、行业组织、劳工组织和监管机构提出安全建议。请访问我们的网站www.csb.gov。

欲了解更多信息，请联系公关经理希拉里·科恩，电话202-446-8094或通过电子邮件public@csb.gov。