的美国化学品安全委员会已经发布了对2019年10月26日硫化氢(H2在德克萨斯州敖德萨的Aghorn运营公司注水站，该事故导致两人死亡。注水采出水是该地区石油开采的副产品，来自Permian盆地Foster油田约68口原油井。该站用于将采出水注入含油地层，以提高地下油藏的采收率。事故发生当晚，负责操作、检查和维护现场设备的两名泵工中的一名收到了泵故障的警报。在进入泵房调查后的某个时刻，他被有毒的H所征服2S和致命伤。那天晚上晚些时候，泵水泵工人的妻子担心自己已经好几个小时没有丈夫的消息了，开车去注水站找丈夫，她也在那里被有毒的H感染了2S和致命伤。
公务员事务局的最终调查报告列出了导致这起致命事故的六大严重安全问题:
- 不使用个人的H2年代探测器。在释放过程中受了致命伤的泵工没有穿他的私人H2S检测设备，没有证据表明阿格霍恩管理层要求使用这些设备。
- 没有执行锁定/标记。在事件发生时，阿加霍恩没有任何良好的记录
锁定/标记策略或过程。在对1号泵进行工作之前，受致命伤害的泵没有执行锁定/标记操作来关闭1号泵的电源，泵的自动激活允许含有H的水进入2S从泵中释放。 - 监禁H2S泵房内部。泵房的通风方法没有充分通风有毒的H2事故发生时大楼里的S气体，导致了高H2两名受了致命伤的人所接触的S浓度。
- 缺乏安全管理程序。在事件发生时，阿加霍恩没有制定足够的公司安全或运营政策或程序。
- 阴道H2S检测报警系统。泵房配备了一个H2S检测报警系统。然而,H2S控制面板没有收到来自设施内部和外部探测传感器的信号，因此，没有触发两个H2事件发生当晚，S警报器响了。
- 缺乏网站安全。根据阿格霍恩的非正式政策，当阿格霍恩员工在工厂工作时，出入门通常是不上锁的。没有上锁的闸门允许泵工的配偶直接开车到注水站，进入泵房，在那里她接触到了有毒的H2S毒气和致命伤。
为了防止未来发生化学品事故，并推动化学品安全变化以保护人类和环境，CSB的最终报告向阿格霍恩运营公司(和类似公司)、职业安全与健康管理局(OSHA)和德克萨斯州铁路委员会提供了安全建议。
CSB主席凯瑟琳·莱莫斯表示:我们(在这份报告中)提出的建议在很大程度上为各种规模的公司应该如何优先考虑员工的安全，以及他们需要做些什么来证明这一点树立了榜样。达到最低标准是至关重要的。超越这一点是对员工的承诺。＂
＂安全管理计划是应对任何化学设施风险的综合方法，我们鼓励所有操作人员接受这些原则和实践，无论这是任何监管机构的授权,”她补充说。
本局呼吁经营处理有毒化学品设施的公司，检讨从这次事件中吸取的主要教训，并采取适当的改变，以更好地保护工人和公众。
关于公务员事务局
CSB是一个独立的、非监管的联邦机构，其使命是通过独立调查推动化学品安全改革，以保护人民和环境。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。本局调查化学品事故的所有方面，包括设备故障等物理原因，以及规例、行业标准和安全管理制度的不足。欲了解更多信息，请通过public@csb.gov或电话(202)446-8094联系公关经理希拉里·科恩。
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