的美国化学品安全委员会(CSB)2016年8月28日，佛罗里达州坎坎特的Airgas制造工厂发生一氧化二氮爆炸，该公司发布了最终报告。爆炸造成当天在工厂工作的唯一一名Airgas员工死亡，并严重损坏了工厂，无限期地停止了一氧化二氮的生产。CSB的调查发现，联邦法规要求一些生产危险物质的化学设施建立过程安全管理系统，以保护他们的员工和公众。然而，CSB发现，这些专门规则中的大多数并不需要用于氧化亚氮设施。
主席瓦妮莎·艾伦·萨瑟兰说:一氧化二氮是一种危险物质，工厂应该有良好的安全管理系统来降低存在的风险。安全管理体系标准对于识别、评估和控制过程安全隐患至关重要。这种发生在兵营的悲剧不应重演”。
CSB在其最终报告中指出，爆炸的原因都源于缺乏有效的过程安全管理(PSM)系统。例如:
- 尽管泵的热量是一种已知的危险，但Airgas并没有评估更安全的设计方案，可以完全消除对泵的需求;
- 该公司没有履行变更管理(MOC)在安装泵前进行检查或危害分析，以识别和控制危害;而且
- 该公司安装的安全防护措施，包括自动关闭泵的安全联锁和阻火器可能无效，未能防止事故发生。
Airgas营地设施是美国为工业设施、医院和大学生产一氧化二氮的四家制造工厂之一。Airgas工艺包括将液态一氧化二氮从储罐中泵入拖车卡车或集装箱，然后将产品运送到全国各地。
在爆炸当天，Airgas运营商可能开始了转移过程。在正常操作条件下，氧化亚氮稳定，可安全处理;然而，在某些条件下，它可以爆炸分解。CSB调查人员发现，用于将一氧化二氮输送到拖车中的泵将气体加热到超过其安全操作极限，并引发了剧烈的分解反应。反应从泵转移到拖车引起爆炸。爆炸将大型金属碎片散落到数百英尺外，损坏了设施，并造成Airgas操作员死亡。
首席调查员丹·蒂勒玛说:“我们研究了其他可能的原因，如静电，但现有的证据表明，泵启动时安全联锁的旁路可能会导致泵过热并引发分解反应”。
根据调查结果，CSB向Airgas、压缩气体协会和两家笑气泵制造商发布了安全建议。这些建议包括制定和实施一氧化二氮制造的安全管理系统标准，以及发布更多关于氧化二氮分解危害的警告。
萨瑟兰主席说:“我们的建议重申了安全管理系统的重要性，这对于控制一氧化二氮的制造、转移和运输过程中的危害至关重要。强大的安全管理系统是良好的商业实践，也可以挽救生命。”
公务员事务局简介
CSB是一个独立的、非监管的联邦机构，负责调查严重的化学事故。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。CSB调查化学品事故的所有方面，包括物理原因，如设备故障，以及法规、行业标准和安全管理系统的不足。
该委员会不发布传票或罚款，但会向工厂、行业组织、劳工组织以及OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。访问我们的网站，www.csb.gov．欲了解更多信息，请联系公关经理希拉里·科恩，电话号码202-446-8094或电子邮件public@csb.gov．
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