CSB马孔多调查发现风险管理和监管监管仍然不足

美国化学品安全委员会报告发现，到目前为止，海上监管改革对降低风险的责任还不够，也没有充分授权监管机构主动监督行业的努力，以防止再次发生类似“深水地平线”钻井平台爆炸和墨西哥湾马孔多油井石油泄漏的灾难。

公务员事务局的报告草案发现，“在墨西哥湾，最低限度遵守监管的文化仍然存在，降低风险仍然是难以实现的6年前，2010年4月20日发生了灾难性的漏油事件，造成11名工人死亡，并造成海上钻井史上最大的石油泄漏。虽然Macondo井喷事故是在Transocean和BP的指导下发生的，但它证明了高风险风险管理仍然是海上环境中的一个挑战，从而影响了全球的石油和天然气行业。

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在这一天，物理、操作和组织障碍的复杂相互作用失败了，石油和天然气从海底深处进入钻井平台，引发爆炸和随后的火灾，导致126名工人中的11人死亡，至少17人重伤。

工作人员报告的最后几卷正在等待董事会投票，其中包括向美国内政部提出的安全建议安全及环境执法局,美国石油学会海洋能源安全研究所和可持续发展账户标准委员会。

”美国的离岸监管一直在朝着基于绩效的方向发展，但为了使这些变化有效，BSEE需要追求一些关键的监管属性，CSB主席Vanessa Allen Sutherland说。”这些措施包括适应性强的监督方法，不断努力降低风险，积极的工具来评估和监测安全表现，以及有意义的工人参与。成功的安全和风险管理需要行业、BSEE和员工三方的努力。最终，这需要每个人的文化转变。”

委员会此前发布了两卷关于主要井控设备、防喷器故障和越洋公司和英国石油公司安全管理缺陷的调查结果。钻井作业已接近尾声，“深水地平线”(Deepwater Horizon)将离开，让位于一个生产装置，开采BP在路易斯安那州海岸50英里外发现的巨大油气储藏库。

作为油井的运营方，英国石油公司设计了这口井，但“深水地平线”号上雇用的大多数人都为钻井承包商Transocean公司工作，该公司拥有海上设施，并执行了油井计划。CSB的调查人员发现，两家公司的企业风险管理政策都比监管规定要求的更为严格，但马孔多没有执行这些政策。调查人员声称，有必要改变离岸监管和指导，以明确角色和责任。最终，现行的BSEE安全法规并没有将足够的安全责任交给钻井作业中主要控制风险的一方。

2010年事件发生后，内政部重组了对海上钻探和生产的监管方式，将前矿产管理局(MMS)拆分为两个独立的部门，一个负责出售海上石油租约(海洋能源管理局)，另一个负责执行安全和保护环境(安全和环境执法局)。

新的安全与环境执法局很快出台了新的规定，但CSB发现，这些规定缺乏更有效降低风险所需的关键概念。

”最近美国海上监管机构的组织和法规，特别是安全与环境管理体系的建立，在确保有效的行业管理和控制重大危害或防止未来可能发生的马康多式事故方面做得不够。报告草案总结道。

调查人员表示，事实上，越洋公司和英国石油公司在灾难发生前制定的许多风险管理政策，本应满足马孔多事件后联邦政府的新要求。BSEE的一项审计发现，一些公司仍然更强调记录合规情况，而不是实际管理风险。

报告草案指出，新法规确立了基于活动的安全和环境管理体系要素，但缺乏降低风险的要求，也没有解决导致事故发生的人为和组织因素。

首席调查员和人为因素专家谢丽尔·麦肯齐说:“马孔多事件并非一人所为。英国石油公司和越洋公司的组织链上下的大量决策和行动导致了这场灾难。”

”一天、一个月、甚至几年的零事故并不意味着公司明天就会面临潜在的灾难性事件麦肯齐说。“合规不是一项书面工作，也不是一个固定的目标。环境——工作环境、技术和劳动力——不可避免地会发生变化。公司降低风险的努力必须跟上，BSSE必须以积极的方式不断与业界合作，以提高海上安全。”

CSB调查人员发现，受组织实践和期望、以前的经验和正常的人类心理过程的影响，船员们做了当时对他们有意义的事情。井喷当天，管理层和工人们做出了一些看似无关紧要的决定，最终导致了出人意料的油井失控，而机组人员也没有预料到这一点。

公务员事务局的报告强调，有必要评估人类的工作表现预期，并充分考虑与控制或减轻危险的安全系统有关的人为因素。特别重要并在CSB的报告中强调的是，需要进行社会和认知技能培训，以改善互动和决策，以及技术能力。为了克服可能影响决策的认知偏差和其他心理陷阱，必须考虑到动态和复杂的海上工作环境。

”在灾难发生后，直接参与导致事件发生的活动的个人往往受到很多关注和随后的指责，但问题实际上在于企业的整个安全文化。

CSB的报告草案讨论了文化对重大事故预防的影响，以及识别公认的价值观、实际做法和未说明的基本假设之间不一致的重要性。

马孔多事件的教训表明，在安全的海上作业中，人为因素至关重要。然而，SEMS规则很少涉及人为因素，而API的推荐实践75只建议在有限的安全管理方面“考虑”人为因素。美国仍然缺乏旨在改善海上作业安全关键过程中人为因素的监管要求或国家行业指南。

”在复杂的海上钻井行业中，确保安全的关键不仅仅是教会人们操作程序，而是如何在压力巨大的紧急情况下适应和灵活应对麦肯齐说。”行业的重点必须从纠正事件后发现的个人“错误”转向管理人为因素的系统方法。”

该报告详细说明了董事会、股东和SEC报告要求对组织重点预防重大事故的监督和影响，以及需要进一步改进过程安全指标和障碍指标的开发和使用。

除了BP和Transocean, CSB还发现，美国海上石油行业的法规和指导没有充分强调过程安全指标和公司治理在预防灾难方面所能发挥的关键作用。

”虽然目前墨西哥湾海上钻井和完井的安全管理是强制性的，但SEMS规则缺乏一些关键属性。如果这些属性得到实施，将使行业承担更多的责任，在实践中证明他们正在最大程度上有效地降低重大事故风险，并赋予BSEE更明确的权力，主动监督行业降低风险的努力调查经理唐·霍尔姆斯特罗姆说。

这两卷书提出了11条安全变更建议。

CSB建议修订和加强现有的海上油气安全法规，包括《SEMS规则》，以建立一个更健全的风险管理监管框架，体现全球其他海上地区的关键监管属性，包括由责任公司进行系统分析和文件，证明风险已降至合理可行的最低水平(ALARP)，并有效管理重大事故危险。

CSB建议增强BSEE的能力和职能，赋予其明确的权力，主动评估行业主要危险文件和做法;改进海上指标报告程序，专注于领先的过程安全和屏障指标;加强工人参与重大灾害管理，包括由工人选出的代表、委员会和监管机构、行业和工人之间的三方合作;并扩大员工数量和人力因素和过程安全等能力，以实现更强有力的监管。

另外三项建议涉及制定有关人为因素和公司治理的行业指南，以及建立工艺安全文化改进计划。

CSB向美国石油协会提出了一项建议，即修订API推荐实践75，将SEMS的职责扩展到除运营商以外的其他领域;包括对人为因素、公司治理、劳动力参与、承包商监督和关键绩效指标的明确和扩大的责任;并纳入风险降低概念的原则(如ALARP)和控制层次。此外，还向海洋能源安全研究所提出建议，要求其对立管气体卸载方案进行进一步研究，并公布相关研究成果，以提高业界对该井作业风险的认识。

最后，CSB向可持续发展会计准则委员会(SASB)发布了一项建议，以更新、加强和最终确定SASB的临时油气勘探和生产可持续发展会计准则，以扩大其报告建议，包括披露额外的领先和滞后指标。

Transocean在此案中挑战CSB的管辖权，但联邦地区法院在2013年确认了该委员会进行海上调查的权力，并在2014年得到了美国第五巡回上诉法院的确认。作为地区法院命令的结果，越洋公司上交了CSB调查人员传唤的数千份文件。

CSB不发出传票或罚款，但根据法律对重大工业化学事故进行独立调查，准备根本原因分析，并向监管机构、行业、劳工组织和其他方面提供安全建议。CSB董事会成员由总统任命，并经参议院确认。调查人员包括化学和机械工程师、工业安全专家和其他在私营和公共部门有经验的专家。

欲了解更多信息，请访问www.csb.gov或致电(202)446-8094联系公关经理希拉里·科恩。