的美国化学品安全委员会(CSB)近日，MGPI公司发布了2016年10月21日发生在堪萨斯州艾奇逊市MGPI加工厂的有毒化学品泄漏事件的初步调查结果。CSB对此次释放的调查发现了装载站的设计和标签方面的几个缺陷，以及对化学品卸载程序的遵守。
MGPI工厂生产蒸馏酒和特殊小麦蛋白和淀粉。化学物质的释放发生在硫酸无意中从一辆油罐车上卸载到工厂的一个固定次氯酸钠罐中。这两种材料合在一起产生了氯气，将140多人(包括工人和公众)送往地区医院，并导致数千名当地居民被要求就地避难和疏散。
主席瓦妮莎·艾伦·萨瑟兰说:这种事故是可以预防的。我们的调查非常清楚地表明，对常规做法和程序的自满会导致严重的后果。一个产生数千磅危险化学物质的反应可能会更加严重——CSB的目标是发布明确的安全改进措施，可以在全国范围内对类似设施进行改进。”
CSB的调查发现，上午7点35分左右，Harcros Chemicals的一辆油罐车抵达MGPI工厂运送硫酸。在那里，一名设施操作员将司机护送到一个上锁的装载区。操作人员解锁了填充线的闸门，也解锁了硫酸填充线。CSB发现，该设施操作人员在返回工作岗位之前可能没有注意到次氯酸钠填充线也已解锁。司机将卡车上的硫酸排放软管连接到次氯酸钠填充管上。用于转移硫酸的管道看起来与次氯酸钠管道相似，而且这两条管道距离很近。
由于错误的连接，数千加仑的硫酸从油罐车进入了设施的次氯酸钠罐。由此产生的混合物形成了一团浓密的绿色云，它沿着设施的东北方向移动，直到风将云移向西北，向城镇人口更密集的地区移动。CSB调查的结论是，紧急关闭机制没有到位，或者没有从设施或卡车的远程位置启动。
CSB发现了一些设计缺陷，增加了错误连接的可能性，例如填充线的接近，化学标签不清楚和放置不当。此外，CSB发现MGPI和Harcros都没有遵守卸载操作的内部程序。
CSB主管调查员露西·泰勒说全国各地每天都有数千个设施在卸货。这一事件应提醒业界检讨自己的化学品卸货作业，并与汽车运输公司合作，确保化学品安全卸货。”
公务员事务局简介
CSB是一个独立的、非监管的联邦机构，其使命是通过独立调查来推动化学品安全变革，以保护人类和环境。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。CSB调查化学品事故的所有方面，包括物理原因，如设备故障，以及法规、行业标准和安全管理系统的不足之处。
如需更多信息，请联系public@csb.gov
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